Г.В. Родоман, В.Г. Никитин, М.А. Карев

(ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедра общей хирургии лечебного факультета)

Инфекционные травматические осложнения мягких тканей постоянно находятся в центре внимания хирургов и травматологов. Гнойные осложнения при ранениях различных локализаций достигают 60%, являясь основной причиной смерти раненых. При травмах и ранениях гнойный процесс возникает как ответная местная или системная реакция организма на внедрение инфекции. Наряду с внутренними генетическими факторами и общим состоянием макроорганизма на момент получения травмы, другим не менее важным внешним фактором, характеризующим особенности течения раневого процесса, являются свойства микроорганизма – возбудителя раневой инфекции. Эти факторы хорошо известны клиницистам и включают в себя вирулентность, патогенность, степень токсичности и инвазивности возбудителя. Также для развития гнойного процесса необходима критическая доза или степень микробной обсемененности раны патогенной микрофлорой на уровне 105 микробных тел на 1 г ткани. Вместе с тем, при высокой вирулентности микрофлоры, обширности и тяжести повреждения тканей, кровопотере и шоке для развития инфекционных осложнений бывает достаточно и более низкой, на 1-2 порядка, степени микробной обсемененности раны.

Более чем в половине случаев, внешним этиологическим фактором травматических раневых осложнений является стафилококк, который примерно в трети случаев присутствует в микробных ассоциациях с энтеробактериями или неферментирующей грамотрицательной флорой.

Анаэробную микрофлору обнаруживают более чем у половины больных с уже развившимися гнойными осложнениями ран различной локализации. Анаэробная флора становится причиной тяжелейших раневых осложнений, сопровождающихся развитием анаэробного сепсиса и тяжелых местных гнойных процессов. При этом даже небольшие поверхностные раны могут привести к фатальным инфекционным осложнениям, таким, как анаэробная флегмона или гангрена. Поэтому относиться без должного внимания к порезам и небольшим кровотечениям нельзя. Хирургам известно множество случаев, когда отрицательное течение раневого процесса и возникновение гнойно-воспалительных очагов в области микротравмы происходило вследствие невежества пациента, его самонадеянности и неадекватного самолечения. К счастью, большинство ран, к которым относятся ссадины, занозы, царапины или легкие ожоги, не представляют опасности для здоровья человека и сравнительно быстро заживают. При таких ранах особой помощи, кроме дезинфекции и наложения повязки, как правило, не требуется. Существуют, как известно, и другие раны, изначально представляющие опасность для здоровья человека. В зависимости от механизма внешнего воздействия специалисты их подразделяют на раны колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, укушенные и огнестрельные. В этих случаях при оказании первой помощи придается особое значение остановке и профилактике кровотечения.

Таким образом, на этапе оказания первой помощи при ранениях решаются две основные задачи – устранение угрожающих жизни ранних осложнений и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение всех доступных методов временной остановки кровотечения, наложение повязки и транспортную иммобилизацию. При этом не допускается промывание раны, удаление из нее инородных тел и т.п. Если на состояние макроорганизма в момент получения травмы повлиять невозможно, то оградить рану от избыточной микробной инвазии, уменьшить кровоточивость тканей и снизить болевой синдром сразу после ранения вполне посильная задача. Она может быть реализована выбором наиболее подходящего перевязочного материала. При этом основное значение имеют свойства повязки, применяемой для оказания первой помощи.

Традиционные перевязочные средства

Интересны сохранившиеся до наших дней древние свидетельства, касающиеся первой помощи раненым. Пожалуй, самым древним описанием лечения раны можно считать шумерскую надпись, относящуюся примерно к XXII веку до н. э. В ней содержатся прямые указания для врача: «Промой рану, приложи повязку, закрепи повязку». Древние египтяне применяли для лечения ран аналоги современных марлевых бинтов. Идея использования прилипающих (адгезивных) повязок, обеспечивающих более плотный контакт с раной, также принадлежит египтянам. Для этого они использовали специально импортируемые из Восточной Африки ладан и мирру. Египтяне считали, что смолы, получаемые из раненых деревьев, передавали свои жизненные силы раненому человеку. В России для лечения ран издревле применяли корпию – материал из распушенных растительных волокон, обладающий сорбционными свойствами.

В настоящее время в качестве перевязочного материала, накладываемого непосредственно на рану с целью профилактики развития инфекции, широко используются стерильные марлевые салфетки и бинты в сочетании с антисептическими препаратами местного действия. Однако марля, как и другие текстильные материалы, хорошо поглощает, но плохо связывает экссудат и обладает выраженными адгезивными свойствами. Кроме того, текстильные материалы обладают способностью к десорбции раневого отделяемого, т.е. не могут связывать экссудат необратимо и полностью его инактивировать. Поэтому, к недостаткам таких повязок относятся быстрое их пропитывание раневым отделяемым, значительная адгезия к раневой поверхности и возможность поддержания развития раневой инфекции при несвоевременной смене повязки. Все это приводит к ухудшению условий для заживления, необходимости частых перевязок, болевым ощущениям и повреждению тканей при смене повязки. При этом нарушается адекватное дренирование раневой полости, формируются вторичные инфицированные полости и существенно задерживается заживление раны. Кроме того, повязка из текстильного материала нуждается в обязательной дополнительной фиксации. Однако при фиксации марлевой повязки на конечности с помощью того же марлевого бинта в условиях нарастающего реактивного отека возможно развитие турникетного эффекта и развитие ишемии. Таким образом, раневые повязки из текстильных материалов обладают достаточной поглотительной способностью, но плохо связывают экссудат. Кроме того, им свойственна высокая адгезия к раневой поверхности, которая нередко сопровождается локальным дискомфортом, болевым синдромом и нарушением кровообращения тканей в области раны. При этом нередко отмечается нарушение адекватного дренирования травматической раны, более частое формирование вторичных инфицированных полостей, приводящих к увеличению объема хирургической обработки и задержке заживления.

Современные перевязочные средства

Систематическая экспериментальная работа по исследованию раневого процесса и перевязочных материалов началась около полувека тому назад. Ключевой работой в этой области принято считать исследование Георга Винтера, опубликованное в 1962 году. В опытах на лабораторных свиньях, создавая раневую окклюзию с помощью пленочных покрытий, исключающих инфицирование раневой поверхности, ученый показал, что заживление раны в условиях сохранения влажной раневой среды и исключения вторичного инфицирования происходит в два раза быстрее, чем при открытой ране. Так, было экспериментально доказано, что роль перевязочных материалов не сводится исключительно к защите от инфекции и что правильно выбранный перевязочный материал способствует созданию сбалансированной влажной среды, необходимой для успешного процесса заживления. Через год были получены сходные результаты при лечении ран у пациентов, а впоследствии были сформулированы и основные требования к перевязочным материалам. Во-первых, сам материал или продукты его распада не должны быть канцерогенами и мутагенами. Во-вторых, у них должна отсутствовать токсичность и, в-третьих, материал не должен вызывать раздражение и аллергию. Кроме этих медикобиологических требований был определен и целый ряд физико-химических параметров. К ним относятся такие характеристики, как паро- и влагопроницаемость. Иными словами, материал обязательно должен пропускать через свою структуру воздух и водяные пары, но при этом не пропускать микроорганизмы. Кроме того, современный перевязочный материал должен обладать способностью необратимо сорбировать и обезвреживать раневое отделяемое, легко и плотно прилегать к ране, моделируя любой профиль, легко отделяться от раневого ложа, не разрушая новообразованную ткань. Ведь механически агрессивный перевязочный материал может значительно замедлить заживление, вследствие постоянной травматизации эпителия и кровеносных сосудов при удалении повязки.

Подводя краткий итог сказанному, современная повязка, применяемая для лечения ран на любой стадии заживления должна обладать рядом следующих свойств:

  • необратимо удалять детрит, микробные частицы и избыточный экссудат;
  • защищать рану от высыхания;
  • стимулировать репаративные процессы в ране;
  • защищать рану от механических воздействий, химического раздражения и вторичного инфицирования;
  • сохранять кровообращение и оксигенацию краев раны;
  • препятствовать развитию адгезии контактного слоя к раневой поверхности;
  • быть удобной для пациента.

Тем не менее, не смотря на имеющуюся в настоящее время определенность в характеристиках идеальной повязки, мы не видим на рынке универсального перевязочного средства. Это можно объяснить тем, что перечисленные требования могут взаимно исключать друг друга, ввиду существенных различий потребностей раны в процессе заживления. Например, раны, выделяющие большое количество жидкости, необходимо обрабатывать при помощи сорбционных материалов, однако этого нельзя делать на заключительных стадиях заживления — иначе раневое ложе пересохнет и произойдет задержка заживления. Однако, учитывая многочисленные преимущества современных перевязочных средств, подобрать перевязку, соответствующую большинству целевых задач местного лечения вполне реально. Этому могут служить современные повязки ведущих фирм производителей.

Мировым лидером в этой области является немецкая медицинская компания «Пауль Хартманн», производящая продукцию для самых различных сфер медицины в течение почти двухсот лет. Применение разработанных ее специалистами современных готовых к употреблению и соответствующих самым жестким современным требованиям раневых повязок и средств фиксации существенно облегчает оказание первой помощи и последующий уход за ранами самой разной этиологии. По современным представлениям повязка независимо от стадии лечения также должна быть удобной в использовании и обеспечивать высокое качество жизни пациента. Среди современных перевязочных средств можно особо выделить группу интерактивных повязок. В отличие от обычной марлевой повязки с основными свойствами, тесно зависящими от особенностей действия применяемого местно лечебного средства и с продолжительностью лечебногоэффекта, редко превосходящего одни сутки, интерактивные повязки способны более длительно поддерживать необходимые для заживления параметры раневой среды. Воздействие интерактивных повязок происходит без участия традиционно известных химических и биологических компонентов группы антисептиков и стимуляторов заживления, а реализуется безмедикаментозно только за счет механических и физических свойств самой повязки, обеспечиваемых качественно превосходящей технологией производства.

Одной из ярких отличительных особенностей интерактивных повязок является универсальность воздействия - атравматичность, гипоаллергенность и, что очень важно, хорошие барьерные свойства. Они обеспечивают одновременное очищение, поддержание необходимой влажности и нормализацию репаративно-регенераторных процессов в ране. Данные повязки имеют контактный, сорбционный и внешний барьерный слой или мембрану, способную поддерживать необходимый парообмен с окружающей средой и защищать рану от неблагоприятных факторов внешней среды. Контактный слой в процессе взаимодействия с раневой поверхностью снижает адгезию к раневой поверхности. Задачей среднего сорбционного слоя является необратимая сорбция, удержание и инактивация раневого отделяемого. Так, например, в целом ряде случаев полноценный некролиз может осуществляться не только путем хирургической обработки, но и с помощью интерактивных повязок. О некоторых современных повязках, которые могут с успехом применяться для оказания первой помощи, следует рассказать отдельно.

Повязка «ТендерВет»

Интерактивная повязка «ТендерВет®» является одним из самых совершенных и универсальных перевязочных средств, наиболее отвечающей требованиям «все в одном». Она относится к перевязочным средствам, основной функционирующей частью которых является суперпоглотитель. Она представляет собой раневую многослойную подушечку, которая в качестве активного вещества содержит гранулированный полиакрилатный суперпоглотитель (рис.1). Он в свою очередь имеет высокую степень сродства к белкам раневого отделяемого. Непосредственно перед использованием повязка в зависимости от целевой задачи активируется раствором Рингера или антисептическим раствором. Также существует вариант повязки, который поставляется, будучи активизированным раствором Рингера в заводских условиях и готовым к употреблению.

Рис1. Внутреннее устройство (а), внешний вид стандартной квадратной (б),и круглой (в) повязки «ТендерВет®».

Действие повязки «ТендерВет®» реализуется за счет эффекта непрерывного «промывания» раны с одновременным необратимым поглощением раневого экссудата и детрита в течение 24 часов. При этом электролитный раствор непрерывно выделяется в рану и замещается на раневое отделяемое. Увлажнение некрозов способствует их размягчению и отторжению. Таким образом, в течение суток осуществляется раневой диализ, микробная деконтаминация, очищение раны и надежная профилактика вторичного инфицирования (рис.2). В настоящее время производятся повязки «ТендерВет®» различной формы и размера, в том числе предназначенные для тампонирования раневых полостей.

Повязки «ТендерВет®» значительно ускоряют очищение раны. При этом, начиная с ранней стадии обеспечивается нормализация и оптимальное протекание репаративных процессов, так как раствор Рингера обладает стимулирующим эффектом в отношении грануляционной ткани. Тем не менее, при оказании первой помощи следует обязательно помнить, что активное осмотическое и промывное воздействие повязки «ТендерВет®» может привести к «отмыванию» первичных тромбов с раневой поверхности или воспрепятствовать их образованию. Поэтому данная повязка не подходит для оказания помощи при кровоточащих ранах и является повязкой выбора в случаях, когда в ране имеется значительное количество детрита и отсутствует кровоточивость.

Отмечается низкая адгезия повязки к раневой поверхности, надежная защита раны от вторичного инфицирования. Эти эффекты реализуются за счет эффекта непрерывного «промывания» раневой поверхности с необратимым поглощением раневого экссудата и детрита в течение 24 часов (рис.3).

Рис2. Принцип функционирования интерактивной повязки «ТендерВет®» (объяснения в тексте)

Рис 3. Клиническое применение интерактивных окклюзирующих повязок «ТендерВет®» позволяет

поддерживать функционально значимые элементы раны в асептичном и влажном состоянии (а), безболезненно удалять повязку с раневой поверхности (б),
осуществлять надежную профилактику вторичного инфицирования обширных раневых поверхностей (в).

Повязка «ТендерВет®» проста в применении, хорошо моделируется на различных участках тела и обеспечивает комфорт для пациента и окружающих лиц.

Альгинатные повязки

Главным свойством повязок на основе альгината кальция является способность к необратимой сорбции инфицированного раневого отделяемого. Принцип действия этих повязок основан на трансформации волокон альгината кальция в гелеобразную гидрофильную аморфную массу, связывающую раневой детрит и патологический экссудат. При этом формируется раневая среда с оптимальным уровнем влажности, а микроорганизмы и токсины оказываются необратимо связанными структурой геля (рис.4).

Представителем этого класса повязок является «Сорбалгон®». Это повязка из нетканого материала, изготовленная из волокон кальция альгината. Она тампонируется в рану в сухом виде, а при контакте с кровью и/или раневым отделяемым за счет набухания волокон переходит в гидрофильный гель, заполняющий и быстро очищающий рану.

Подобные повязки не содержат фармакологических компонентов, действуют на основе реализации физических законов и особых свойств поверхности материала. Это можно продемонстрировать на примере послеоперационной раны, характеризующейся диффузным капиллярным кровотечением (рис.5).

В результате функционирования «Сорбалгона®» формируется раневая среда со сбалансированным и оптимальным уровнем влажности и происходит активное очищение тканей раны от детрита и снижение степени микробной обсемененности тканей. Ионы натрия, содержащиеся в составе раневого отделяемого, связываются структурой Рис 4. Принцип действия повязки «Сорбалгон®» (объяснения в тексте). Рис 5. Применение повязки «Сорбалгон-Т®» при хирургическом лечении ягодичного абсцесса: а). Тампонирование раневой полости тампонадной лентой из альгината кальция; б). Вид перевязочного материала в ране сразу после полного тампонирования; в). Удаление структурно измененного гелеобразного перевязочного материала при первой перевязке. Отмечается регресс местных признаков воспаления. а. б. в. повязки, а ионы кальция отделяются от альгината, выделяясь на раневую поверхность. При этом повязка трансформируется в аморфный гель, а ионы кальция оказывают гемостатическое действие, способствуя профилактике раннего вторичного кровотечения из раны. При этом не происходит сдавления тканей раны и не нарушается микроциркуляция, а доступ кислорода к раневой поверхности не ограничивается благодаря структуре самой повязки. Высокие пластические свойства повязки позволяют тампонировать глубокие раны и карманы. Повязка может применяться во всех фазах раневого процесса вплоть до полной эпителизации. Она позволяет осуществлять гемостаз и профилактику диффузного капиллярного кровотечения. Кроме того, лечение раны происходит практически безболезненно для пациента. Это позволяет рекомендовать «Сорбалгон®» при оказании помощи пациентам с кровоточащими болезненными ранами. Противопоказанием к применению повязок на основе кальция альгината являются сухие раны, наличие сухого некротического или ожогового струпа.

Атравматические повязки

В настоящее время помимо высокотехнологичных интерактивных повязок у пациентов с инфицированными ранами нашли регулярное применение различные атравматические сетчатые материалы. Подобные повязки не прилипают к ране и не препятствуют оттоку раневого отделяемого. При наличии обильного экссудата сетчатые повязки используют одновременно со вторичными сорбционными или интерактивными губчатыми повязками. Высокой атравматичностью, защитой от высыхания и способностью предотвращать образование рубцовых контрактур обладают мазевые повязки «Атрауман®», «Гразолинд®», «Бранолинд Н®». Первые две содержат нейтральную гипоаллергенную гидрофобную мазевую массу и применяются в чистом виде только при низкоконтаминированных и стерильных ранах. Основное их свойство – снижение адгезии вторичной повязки и уменьшение болевых ощущений при лечении ран. При наличии инфекции обязательно сочетание этих повязок с местными антисептическими препаратами.

Повязка «Бранолинд Н®» в составе мазевой массы содержит перуанский бальзам, издавна известный как антисептическое и стимулирующее репарацию тканей растительное вещество. Это позволяет применять ее с целью профилактики инфекционных осложнений и стимуляции заживления как у хирургических больных, так и при оказании первой медицинской помощи (рис.6).

Рис 6. Атравматическая повязка «Бранолинд Н®», пропитаннаяперуанским бальзамом при лечении обширной донорской раны бедра.

Атравматические серебросодержащие повязки и их свойства

Более значительными антибактериальными свойствами среди современных атравматических повязок обладает повязка «Атрауман Ag®». Антисептические неспецифические свойства серебра в отношении широкого спектра возбудителей хирургической инфекции широко используются при лечении ран. Современные технологии позволяют включать элементарное серебро в состав синтетических сетчатых атравматических повязок. Такая технология позволяет добиваться медленного высвобождения активного серебра из структуры повязки в раневую среду в течение продолжительного времени (рис.7).

Рис 7. Внешний вид (а), сравнительная ультраструктура (б) и принцип использования (в) атравматической антисептической

повязки «Атрауман Ag®»; раневой экссудат впитывается вторичной сорбционной или гидрофильной губчатой повязкой.

Экспериментально и клинически было обнаружено, что серебро активно против широкого спектра патогенных для человека бактерий, грибов и вирусов. Также выявлено, что серебро имеет одинаковый механизм действия, вне зависимости от того, связано ли оно с какими-либо другими элементами или находится в элементарном виде. Что касается повязок, содержащих элементарное серебро, важным является тот фактор, что серебро обладает низкой растворимостью, т. е. оно проникает на рану через раствор достаточно медленно, в течение нескольких суток, обеспечивая тем самым устойчивую бактерицидную концентрацию и длительную активность. Вследствие этого не возникает эффекта передозировки, приводящего к повышению содержания заряженных частиц серебра в тканях, крови и моче и увеличивающего риск местной кератотоксичности и системной токсичности (аргирии). Антимикробную активность серебра обычно связывают с несколькими возможными механизмами (по Thurman и Gerba, 1989). К ним относят вмешательство в бактериальный транспорт электронов, связь с ДНК микроорганизмов и последующее повреждение механизма размножения клетки. Также среди механизмов рассматривается взаимодействие с клеточной мембраной микроорганизмов с последующим повреждением структуры её мембраны, а также формирование нерастворимых, и, вследствие этого, метаболически неэффективных, соединений с анионами, сульфгидрильными группами, переход которых в неактивную форму блокирует важнейшие ферментативные процессы патогенных микроорганизмов.

При длительном и равномерном высвобождении серебра из структуры повязки происходит бактерицидное воздействие на клеточную стенку микробных частиц и подавление жизнедеятельность как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий в ране, включая штаммы метициллин резистентного золотистого стафилококка (MRSA) и синегнойной палочки. При умеренно выраженной экссудации срок антибактериального действия повязки «Атрауман Ag®» составляет до 7 суток. Атравматические сетчатые повязки успешно используются нами при амбулаторном оказании первой помощи пациентам с травматическими ранами и консервативном лечении инфицированных ран и ожогов.

Нами было отмечено, что применение атравматических серебросодержащих повязок «Атрауман Ag®» у пациентов с инфицированными ожогами 2-3 «А» степени позволяет в короткие сроки добиться микробной деконтаминации и эпителизации раневой поверхности (рис.8).

В ходе клинического использования нами была отмечена высокая способность «Атрауман Ag®» к профилактике вторичного инфицирования, хорошая защита раны от механического воздействия, высокая атравматичность перевязочного процесса, снижение болезненности и комфорт для пациента.

Применение первичных атравматических повязок с антисептическими свойствами особенно эффективно при одновременном использовании их с вторичными активно впитывающими буферными повязками с целью активной сорбции раневого отделяемого, проходящего через мелкоячеистую структуру повязки.

Дальнейшая разработка перевязочных материалов привела к разработке инновационных атравматических повязок с гидроактивными свойствами. Нами для перевязки была использована повязка «Гидротюль®». Она представляет собой синтетическую крупноячеистую сетку, обработанную мазевой массой специального состава. Она включает в себя гидрофобные компоненты, снижающие адгезию повязки и КМЦчастицы. Последние представляют собой частицы карбоксиметилцеллюлозы и способны сорбировать и удерживать жидкость, выделяемую раной. Это приводит к тому, что наравне с гидрофобными свойствами «Гидротюль®» начинает активно увлажнять раневую поверхность, стимулируя заживление. Крупная ячейка и гидрофильный со- став мазевой основы повязки позволяет применять ее при поверхностных случайных ранах в случае оказания первой помощи. Уникальное сочетание свойств позволяет применять повязку «Гидротюль®» начиная с самой ранней стадии заживления вплоть до полной эпителизации раны (рис.9).

Рис 9. Внешний вид (а), принцип действия (б) и клиническое применение атравматическойгидроактивной повязки «Гидротюль®» (в), объяснения в тексте.

Вторичные сорбционные повязки

При оказании первой помощи и лечении ран требуются вторичные сорбционные повязки. При этом из перевязочных материалов «Пауль Хартманн» эффективно могут использоваться повязки из нетканых материалов, например, салфетки «Медикомп®» и вторичные сорбционные повязки «Цетувит Е®». За счет продуманной многослойной структуры из нетканого сорбционного материала, «Цетувит Е®» обладает способностью удерживать экссудат в глубине материала. При этом отмечается однонаправленная необратимая сорбция раневого отделяемого, и положительное воздействие, предохраняющее окружающую кожу от мацерации. Они хорошо проницаемы для воздуха, атравматичны, гипоадгезивны, обладают хорошими барьерными свойствами и моделируют дефекты любой формы.

Смена вторичной повязки производится при исчерпании ею сорбционного ресурса. При обильной экссудации иногда может понадобиться более одной перевязки в сутки. При колотых ранениях на этапе первой помощи допустимо использование «Цетувит Е®» в качестве первичной повязки. При наличии на ране повязки с пролонгированным антисептическим действием, например, «Атрауман Ag®» допускается смена только вторичной повязки и фиксирующего материала.

Приведенные в статье материалы носят рекомендательный характер и демонстрируют лечебные возможности, высокую технологичность современных перевязочных средств, а также их значительные преимущества при лечении ран различной этиологии, в том числе на этапе оказания первой медицинской помощи. Многие годы функция перевязочных материалов была лишь защитной и во многом сводилась только к профилактике хирургической инфекции. И только относительно недавно ученые научились при помощи современных повязок контролировать процесс заживления раны. Наконец, в последние годы стало известно, что биологически активные покрытия уже используются как материал для вновь синтезируемых тканей. В ближайшее время можно ожидать разработки перевязочных средств нового поколения. В любом случае наука активно развивается и работа по созданию новейших повязок продолжается самым активным образом.

Рис 10. Устройство (а) и клиническое применение (б) вторичной сорбционной повязки «Цетувит Е®».Применение нетканой вторичной сорбционной повязки «Медикомп®» (в).

Использованные информационные источники

  1. 50 лекций по хирургии (под ред. В.С. Савельева). – М.: Медиа Медика – 2003. – с. 335 – 344;
  2. Гнойная хирургия: Атлас/С.В. Горюнов, Д.В. Ромашов, И.А. Бутивщенко; под ред. к.м.н. И.С. Абрамова. – М. – БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. – глава 13,16;
  3. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./под ред. В.С.Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2008. - Т.I. 864 с.;
  4. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. с соавт. Основы клинической хирургии. – М.: Лист Нью, 2006. – 736 с.;
  5. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В. с соавт. – Профилактика и лечение инфекции в хирургии. – Методические рекомендации. – М. – РГМУ. – 2002. – 75с.;
  6. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Туманов В.П. с соавт. – Лечение ран. – Учебно-методическое пособие. – М. – РГМУ. – 2004. – 42с.;
  7. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. – Рана. Повязка. Больной. – М. – 2002г.;
  8. Туманов В.П., Герман Г. – Методическое руководство по лечению ран. – 1-е издание. – издательство «Пауль Хартманн» (перевод с немецкого). – 2000г. – 123 с.;
  9. Интернет ресурсы, посвященные современным перевязочным средствам и оказанию первой помощи.