В.В. Завацкий
ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Кафедра хирургических инфекций СЗГМУ им. И.И. Мечникова
г. Санкт-Петербург, Россия.

Пациент Г., 73 лет, страдающий сахарным диабетом II типа, поступил в НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 12.12.12 г. с клинической картиной обширной гнойно-некротической послеоперационной раны стопы. При осмотре выявлена рана пяточной области (S=10 см2) в виде полости, сообщающейся с раневыми дефектами подошвенной и латеральной поверхности стопы, на фоне обширного гнойно-некротического поражения подошвенной поверхности. Далее было выявлено гнойно-некротическое расплавление подошвенного апоневроза. Дно раны было частично представлено вялыми бледными грануляциями, края раны некротизированы.

Из анамнеза известно, что в августе 2012 г. появилась трофическая язва пяточной области, в связи, с чем пациент обратился к хирургу. Назначено местное лечение мазевыми препаратами. Со временем язва прогрессировала в размерах, появился отек стопы, гиперемия. Больной госпитализирован в стационар в октябре 2012 г., где ему было выполнена ульцерэктомия и вскрыта глубокая флегмона стопы. Однако на протяжении длительного курса местного лечения, с использований аппаратных ультразвуковых методов очищения, послеоперационная рана увеличивалась в размерах, прогрессировало гнойно-некротическое расплавление тканей и краевые некрозы. В итоге пациенту предложена ампутация нижней конечности на уровне нижней трети бедра, от которой он отказался.

В НИИ СП пациент был осмотрен сосудистым хирургом. Выполнена допплерография артерий нижних конечностей, при которой выявлено окклюзионное атеросклеротическое поражение задней большеберцовой артерии (ЗББА). Выставлен диагноз: Диабетическая макроангиопатия. Окклюзия артерий голени правой нижней конечности. Состояние после вскрытия глубокой флегмоны стопы. Синдром диабетической стопы (СДС), нейроишемическая форма IIID UT (University of Texas Diabetic Wound Classification), Wagner IV.

При последующей ангиографии нижних конечностей определялась окклюзия ЗББА от тибиоперонеального ствола (ТПС) и ее подошвенных ветвей. Учитывая отсутствие у пациента признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР 0), не смотря на обширное гнойно-некротическое поражение стопы, первым этапом выполнена реваскуляризирующая операция: баллонная ангиопластика с реваскуляризацией ЗББА и восстановлением плантарной дуги через латеральную подошвенную артерию. Рис. 2 (а,б,в).

В день поступления пациенту назначена эмпирическая антибактериальная терапия (Метронидазол 1.5 г/сут., + Ципрофлоксацин по 1.5 г/сут.). Затем произведена смена антибиотика в соответствии с результатами микробиологического исследования раневого отделяемого с определением чувствительности к Ps. aeruginosa 107/г (Сульперазон 4.0 г/сут.). Также после выполненной ангиопластики пациент получал двойную дезагрегантную терапию (Клопидогрель 75мг/сут., аспирин 100 мг/сут.), антисекреторную терапию (Пантопразол по 20мг/сут). 24.12.12 г. выполнена гидрохирургическая некрэктомия рис. 3(а,б,в) в ходе которой, при удалении гнойно-некротических тканей удалось сохранить подошвенный кожный лоскут.

Далее рану перевязывали с использованием марлевых салфеток с антисептиком на основе активного йода, после предварительной обработки раны антисептическим раствором на основе ПГМБ (полигексаметиленбигуанида) рис. 4 (а,б).

На вторые сутки пациенту начато лечение ран отрицательным давлением аппаратом ATMOS S 042 NPWT VivanoTec®(пр-ва Германии) рис. 5(а,б,в) в постоянном режим терапии с уровнем отрицательного давления 125-120 мм.рт.ст. со сменой каждые 48 (4 раза) и 72 (6 раз) часов. Всего за время терапии V отделяемого составил 2040 мл (в среднем 60 мл/сут).

На первом этапе лечения раны локальным отрицательным давлением использование губки VivanoMed®проводили с целью дренирования подошвенного пространства под кожным лоскутом, для очищения раны и роста грануляционной ткани (схема 1). Уже на третьи сутки лечения ран отрицательным давлением (NPWT) (рис. 6 а, б) отмечалась положительное течение раневого процесса в виде очищения от гнойно-некротических тканей и снижения бактериальной обсемененности раны до 106/г.

В ходе дальнейшего лечения раны отрицательным давлением, на 20 сутки NPWT (6 смена вакуумной повязки), губка была использована для фиксации подошвенного кожного лоскута (рис. 6 а,б,в,г) ко дну раны. На этом этапе вакуумной терапии раны губку VivanoMed®располагали непосредственно на подошвенном кожном лоскуте, предварительно защитив его пленкой Hydrofilm®(схема 2).

Это позволило помимо дренирования основных ран произвести внешнию фиксацию создаваемым давлением кожного лоскута ко дну раны. В течение 10-и суток вакуумной терапии лоскут полностью фиксировался ко дну раны, после чего произошло разобщение полости раны пяточной области от ран области подошвы и латерального отдела стопы.

В течение 10 суток NPWT лоскут полностью фиксировался ко дну раны после чего произошло разобщение раны пяточной области от ран подошвенной поверхности и латерального отдела стопы.

На 38-е сутки (30.01.12 г.) после выполненной первичной некрэктомии рана была полностью подготовлена к пластическому закрытию и с учетом наличия раны пяточной области операцией выбора стала пластика местными тканями с субтотальной кальканэктомией и последующей свободной АДП перфорированным эпидермальным трансплантатом

Послеоперационный процесс протекал без осложнений и через 14 суток после пластического закрытия раны, пациент был выписан из стационара. Срок госпитализации составил 64 дня.

Данный клинический случай показывает не только эффективность использования вакуумной терапии и системы для лечения ран отрицательным давлением Vivanoв комплексном лечении «сложных» гнойно-некротических ран стопы, но и демонстрирует возможность различных вариантов дренирования в ходе местного лечения на разных стадиях раневого процесса у пациентов с СДС. Применение такого лечения в ранние сроки после проведенной некрэктомии, позволяет создать «комфортные условия» для оптимального течения репаративно-регенераторных процессов и подготовить рану к пластическому закрытию.