К.м.н. В.Н. ОБОЛЕНСКИЙ1, 2*, А.А. ЕРМОЛОВ2, К.С. ОГАНЕСЯН1, Л.С. АРОНОВ1

Vacuum-assisted laparostomy in complex treatment of patient with peritonitis and internal biliary fistula

V.N. OBOLENSKIY, A.A. ERMOLOV, K.S. OGANESYAN, L.S. ARONOV

1Городская клиническая больница №13 Департамента здравоохранения Москвы; 2Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва


Воздействие локальным отрицательным давлением (ЛОД) является одной из новейших методик, применяемых в лечении ран. Она позволяет ускорить и оптимизировать процесс заживления, а также сократить расходы на лечение. Авторы знакомят читателя с результатами лечения больного с перитонитом и внутренним дуоденальным свищом с использованием вакуум-ассистированной лапаростомы.

Ключевые слова: вакуум-ассистированная лапаростома, перитонит, дуоденальный свищ.

Negative pressure wound therapy (NPWT) is one of the newest methods used in the treatment of wounds. It allows speeding up and optimizing the healing process and reducing the cost of treatment. Negative pressure stimulates proliferation of granulation tissue, provides a continuous evacuation of fluid and effectively cleans wound surface. The authors introduce the reader to the results of treatment of patient with peritonitis and internal duodenal fistula using a vacuum-assisted laparostomy.

Key words: vacuum-assisted laparostomy, peritonitis, internal duodenal fistula.


Одним из наиболее эффективных методов лечения острых и хронических ран является метод локального отрицательного давления — ЛОД (Negative pressure wound therapy — NPWT). Метод ЛОД успешно используется в лечении острых и хронических ран различного генеза, при термических поражениях, травмах, синдроме диабетической стопы, в челюстно-лицевой, торакальной, пластической и реконструктивной хирургии, при параэндопротезной инфекции, в детской хирургии, а также при абдоминальной хирургической инфекции [1, 2, 6, 17, 20].

Показания к использованию метода вакуум-ассистированной лапаростомы различаются в разных странах. Так, в США на первом месте среди показаний стоит травма органов брюшной полости, в то время как в Великобритании — гнойный перитонит и абдоминальный сепсис [4, 21].

Использование NPWT снимает проблему повышения внутрибрюшного давления и развития компартмент-синдрома, снижает риск развития тяжелого абдоминального сепсиса при гнойном перитоните, приводит к снижению летальности и сокращает длительность пребывания больного в стационаре, а также стоимость лечения [5, 12, 13, 16]. Ряд авторов отмечают, что использование динамических швов на фоне NPWT еще более значительно сокращает длительность и стоимость лечения, а также уменьшает риск развития вентральной грыжи [11, 14].

Использование NPWT позволяет обходиться без повторных санационных лапаротомий, сократить сроки закрытия лапаротомной раны, снизить риск развития послеоперационных вентральных грыж [11, 13, 16, 19].

Вместе с тем этот метод может приводить к ишемии зон кишечника, близких к источнику отрицательного давления, развитию петехиальных и арозионных кровотечений и повышает риск развития кишечных свищей — от 5 до 20% наблюдений [7—10, 12, 13, 15, 18], хотя, по данным других авторов нет статистически значимых различий в частоте развития осложнений (кишечные свищи, кровотечения, энтеральная недостаточность) и уровне летальности с использованием NPWT и без него, но при NPWT сокращаются сроки лечения [4, ].

Некоторые авторы отмечают и спонтанное закрытие кишечных свищей на фоне NPWT [12], другие — целесообразность применения NPWT влечении осложненных ран брюшной стенки с множественными кишечными свищами [3].

Использование специальных защитных покрытий, располагаемых между органами брюшной полости и пенополиуретановой губкой, на которую подается отрицательное давление, снижает риски развития таких осложнений, как ишемия кишечника, кишечные свищи и кровотечения [8—10].

Приводим наблюдение. Больной Б., 35 лет, доставлен в стационар 13.03.13 бригадой СМП в тяжелом состоянии с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кровью, стул черного цвета. Анамнез не отягощен; в детстве перенес аппендэктомию и грыжесечение по поводу левосторонней паховой грыжи; в течение последних нескольких месяцев отмечал снижение массы тела; указанные жалобы появились за 2—3 ч до момента поступления в стационар.

При поступлении кожные покровы бледные, умеренная тахикардия, гипотония (100/70 мм рт.ст.), болезненность при пальпации верхних отделов живота без перитонеальной симптоматики; в лабораторных показателях отмечаются анемия (85 г/л) при гематокрите 25%, лейкоцитоз (14,1·109/л), гипопротеинемия (50 г/л), мочевина 12,2. ЭГДС: хроническая язва пилоробульбарной зоны Форрест 2Б, резко выраженная деформация пилоробульбарной зоны, эрозивный эзофагит, гастрит, выраженный бульбит, недостаточность кардии. УЗИ: признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование: патологических изменений органов грудной клетки не выявлено; ЭКГ: синусовая тахикардия.

Больной госпитализирован в ОРИТ, начата интенсивная терапия, однако через 3 ч отмечены клинические признаки рецидива кровотечения со снижением уровня гемоглобина до 64 г/л при гематокрите 18%. Повторная ЭГДС: рецидив кровотечения из язвы пилоробульбарной зоны, эндоскопические мероприятия неэффективны.

Больной оперирован в экстренном порядке на высоте кровотечения, выявлена пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу с кровотечением из сосудов головки железы и с формированием воспалительного инфильтрата с вовлечением печеночно-двенадцатиперстной связки, общего желчного протока, желчного пузыря. Произведены резекция 2/3 желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру— Финстереру с манипуляциями на открытой культе двенадцатиперстной кишки, холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде больной находился на лечении в ОРИТ на ИВЛ, проводилась интенсивная терапия с положительным клиническим и лабораторным эффектом. Однако на 5-е сутки отмечены отрицательная динамика состояния больного, развитие двусторонней нижнедолевой пневмонии, появление перитонеальной симптоматики, нарастание лейкоцитоза, уровня амилазы, мочевины, снижение уровня белка. УЗИ: свободный газ и свободная неоднородная жидкость в брюшной полости, нечеткость контуров и увеличение поджелудочной железы, парез кишечника. 18.03 произведена релапаротомия, выявлен некроз головки поджелудочной железы и ферментативный перитонит, культя двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоз состоятельны; произведены санация и дренирование брюшной полости с ушиванием кожи над большим сальником.

Через 4 сут, 22.03, произведена программированная санационная релапаротомия, отмечена положительная динамика — стихание явлений перитонита и панкреонекроза; произведены санация и дренирование брюшной полости с ушиванием кожи над большим сальником.

Еще через 6 сут (15-е сутки с момента поступления и первичной операции) при стабильном общем состоянии отмечено нарастание лейкоцитоза (до 21,0·109/л), появление отделяемого с примесью желчи между швов в нижнем углу послеоперационной раны. 28.03 произведена релапаротомия, выявлены продолжающийся перитонит с примесью желчи на фоне спаечного процесса, подтекание желчи из культи пузырного протока (рис. 1). После санации брюшной полости и фиксации губки Тахокомб® к культе пузырного протока в брюшную полость установлена вакуум-ассистированная повязка (с использованием одноразового стерильного набора VivanoMed Abdominal kit, «Пауль Хартманн АГ», Германия и источника отрицательного давления — аппарата S 042 NPWT VivanoTec, Германия) (рис. 2).

На фоне использования метода ЛОД отмечены быстрая стабилизация состояния больного, снижение уровня лейкоцитов до субнормальных значений (11,6·109/л). На следующий день, 29.03, больной переведен из ОРИТ в хирургическое отделение, с 30.03 активизирован в абдоминальном бандаже поверх вакуум-ассистированной повязки, 01.04 (через 4 сут после ее установки) в условиях операционной вакуум-ассистированная повязка была удалена и констатировано отсутствие признаков перитонита. К культе пузырного протока был установлен дренаж, рана брюшной стенки ушита наглухо (рис. 3).

В течение 2 нед лабораторные показатели полностью нормализовались, истечение желчи по дренажу прекратилось, дренаж был удален, еще через 4 дня швы с лапаротомной раны были удалены, пациент был выписан под наблюдение хирурга по месту жительства. Катамнез данного клинического наблюдения был прослежен в течение 1,5 мес, развития рецидивов и раневых осложнений в указанные сроки не выявлено. Таким образом, можно сделать заключение о том, что в данном наблюдении использование NPWT позволило в короткие сроки стабилизировать состояние больного, ограничить очаг инфекции, а в дальнейшем и купировать все признаки острого воспаления со стороны брюшной полости и подготовить послеоперационную лапаротомическую рану к пластическому закрытию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Оболенский В.Н., Ермолов А.А., Аронов Л.С., Родоман Г.В., Серов Р.А. Применение метода локального отрицательного лечения в комплексном лечении острых гнойно-воспалительных заболе- ваний мягких тканей. Хирургия 2012; 12: 50—55.

2. Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Кузнецов Н.А. Вакуум-ассистиро- ванное лечение венозных трофических язв нижних конечностей. Флебология 2011; 2: 5: 58—63.

3. Banasiewicz T., Borejsza-Wysocki M., Meissner W., Malinger S., Szmeja J., Kościński T., Ratajczak A., Drews M. Vacuum-assisted closure therapy in patients with large postoperative wounds complicated by multiple fistulas. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne 2011; 6: 3: 155—163.

4. Carlson G.L., Patrick H., Amin A.I., McPherson G., Maclennan G., Afolabi E., Mowatt G., Campbell B. Management of the Open Abdomen: A National Study of Clinical Outcome and Safety of Negative Pressure Wound Therapy. Ann Surg 2013.

5. Caro A., Olona C., Jiménez A., Vadillo J., Feliu F., Vicente V. Treatment of the open abdomen with topical negative pressure therapy: a retrospective study of 46 cases. Int Wound J 2011; 8: 3: 274—279.

6. Clinical guidelines for the management of the open abdomen with KCI systems for active abdominal therapy. London 2009; 24.

7. Gutierrez I.M., Gollin G. Negative pressure wound therapy for children with an open abdomen. Langenbecks Arch Surg. 2012; 397: 8: 1353— 1357.

8. Hlebowicz J., Hansson J., Lindstedt S. Microvascular blood flow response in the intestinal wall and the omentum during negative wound pressure therapy of the open abdomen. Int J Colorectal Dis 2012; 27: 3: 397—403.

9. Linstedt S., Malmsjö M., Hansson J., Hlebowicz J., Ingemansson R. Macroscopic changes during negative pressure wound therapy of the open abdomen using conventional negative pressure wound therapy and NPWT with a protective disc over the intestines. BMC Surgery 2011; 11: 10.

10. Linstedt S., Malmsjö M., Hansson J., Hlebowicz J., Ingemansson R. Pressure transduction and fluid evacuation during conventional negative pressure wound therapy of the open abdomen and NPWT using a protective disc over the intestines. BMC Surgery 2012; 12: 4.

11. Mentula P. Non-traumatic causes and the management of the open abdomen. Minerva Chir 2011; 66: 2: 153—163.

12. Navsaria P., Nicol A., Hudson D., Cockwill J., Smith J. Negative pressure wound therapy management of the «open abdomen» following trauma: a prospective study and systematic review. World J Emerg Surg 2013; 8: 1: 4.

13. Plaudis H., Rudzats A., Melberga L., Kazaka I., Suba O., Pupelis G. Abdominal negative-pressure therapy: a new method in countering abdominal compartment and peritonitis — prospective study and critical review of literature. Ann Intensive Care 2012; 2: Suppl 1: 23.

14. Pliakos I., Papavramidis T.S., Mihalopoulos N., Koulouris H., Kesisoglou I., Sapalidis K., Deligiannidis N., Papavramidis S. Vacuum-assisted closure in severe abdominal sepsis with or without retention sutured sequential fascial closure: a clinical trial. Surgery 2010; 148: 5: 947— 953.

15. Rao M., Burke D., Finan P.J., Sagar P.M. The use of vacuum-assisted closure of abdominal wounds: a word of caution. Colorectal Dis 2007; 9: 3: 266—268.

16. Roberts D.J., Zygun D.A., Grendar J., Ball C.G., Robertson H.L., Ouellet J.F., Cheatham M.L., Kirkpatrick A.W. Negative-pressure wound therapy for critically ill adults with open abdominal wounds: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73: 3: 629—639.

17. Schintler M.V. Negative pressure therapy: theory and practice. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28: Suppl 1: 72—77.

18. Schmelzle M., Alldinger I., Matthaei H., Aydin F., Wallert I., Eisenberger C.F., Schulte Am Esch J. 2nd, Dizdar L., Topp S.A., Yang Q., Knoefel W.T. Long-term vacuum-assisted closure in open abdomen due to secondary peritonitis: a retrospective evaluation of a selected group of patients. Dig Surg 2010; 27: 4: 272—278.

19. Stevens P. Vacuum-assisted closure of laparostomy wounds: a critical review of the literature. Int Wound J 2009; 6: 4: 259—266.

20. The Theory and Practice of Vacuum Therapy. Edited by C. Willy. Germany 2006; 405.

21. Trevelyan S.L., Carlson G.L Is TNP in the open abdomen safe and effective? J Wound Care 2009; 18: 1: 24—25.