А.Г. Баиндурашвили, к.м.н. К.А. Афоничев,

Е.В. Цветаев, М.А. Бразоль, С.Н. Алимпиева, М.Р. Мельников

Научно - исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера, C-Петербург - 2006

ВВЕДЕНИЕ

Проблема хирургического лечения и реабилитации пострадавших от ожогов детей заслуживает пристального внимания (Будкевич Л.И., Воздвиженский С. И., Розинов В.М., Алексеев А. А., 2003 ).

В последние десятилетия за рубежом получает распространение активная хирургическая тактика при лечении так называемых глубоких дермальных ожогов. В нашей стране и странах СНГ этой проблеме посвящены единичные работы (ТаранВ.М, БигунякВ.В , 2005; Кислицин, 2005).

Глубокие дермальные ожоги, заживающие при консервативном лечении в сроки 3 недели и более, исходами своими зачастую имеют образование гипертрофических рубцов и рубцовых деформаций (в 60% случаев таких ожогов по А.В.Аминеву с соавт., 2005). Таким образом, они представляют значительную проблему ввиду достаточно высокой частоты глубоких дермальных ожогов в общей структуре ожоговой травмы у детей. Тем не менее, в отечественной классификации глубины ожога, в отличие от большинства зарубежных классификаций понятие «глубокий дермальный ожог» отсутствует. Вышеозначенные ожоги являются согласно отечественной классификации частью группы ожогов, объединяемых диагнозом «ожог IIIA степени». Это создаёт известные трудности для самой постановки вопроса о раннем хирургическом лечении больных с глубокими дермальными ожогами, поскольку более поверхностные ожоги IIIA степени, безусловно, подлежат консервативному лечению.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Показанием к выполнению УЗ-санации является наличие у ребенка глубокого дермального ожога любой локализации и площади на стадии отторжения некротических тканей.

Безусловным противопоказанием к выполнению манипуляции является нестабильное общее состояние больного, связанное с манифестацией гнойного процесса в ране и генерализацией инфекции.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

  • Диссектор ультразвуковой SONOCA-180, регистрационное удостоверение (ФС № 2004/1254.)
  • Инструменты к Диссектор ультразвуковой SONOCA (ФС № 2004/1270)
  • Кабель для ультразвуковых инструментов (ФС № 2002/1270.)
  • Повязки специальные Бранолинд–Н, Гразолинд (производитель фирма Пауль Хартманн, регистрационное удостоверение МЗРФ № 2002/455, 2002/454)
  • Дерматомы - электродерматом ДПЭ- 100 (гос. рег.№ 71/944- 2) и барабанный клеевой дерматом (ТУ 64-1-2283-78, код 94 3123 0001 34-50).
  • Шовный материал фирм США (гос.рег. № 93/116),

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Ультразвуковая санация ран при глубоких дермальных ожогах удетей Одним изпутей, существенно снижающих риск развития рубцов, как исхода самостоятельного заживления ожогов IIIA степени является ускорение очищение ран отнекротизированных тканей (энзимы, тангенциальная некрэктомия, дермоабразия). Новым методом является ультразвуковая санация ран (УЗсанация), которая осуществляется внашей клинике при помощи аппарата Sonoca-180 (производитель— фирма Soring).

Прибор состоит из ультразвукового генератора, микропроцессора, ручных волноводов. Принцип действия метода состоит в том, что электрические колебания на ультразвуковой частоте, вырабатываемые генератором, передают свою энергию жидкости, подающейся через центральный канал в волноводе.

Рис.1 Общий вид аппарата Sonoca-180 (производитель— фирма Soring).

Волновод перемещается над раневой поверхностью на расстоянии 1мм. В результате происходит разрыхление, гидропрепаровка и вымывание некротизированных тканей (в качестве жидкости используется раствор 0,9% NACL). Санация раны проводится до появления мелкоточечного капиллярного кровотечения.

После процедуры на рану накладывается повязка специальная – Бранолинд-Н (производитель фирма ПаульХартманн). Это повязка из крупноячеистой хлопчатобумажной ткани (размер ячейки 3 мм) пропитанная безводной мазевой массой. 1г мазевой массы содержит:

  • перуанский бальзам 50 мг
  • вазелин белый
  • глицерина моностеарат 40-50%
  • жир гидрогенизированный
  • триглицериды среднего звена.

Последующие процедуры УЗ санации ран выполняются на вторые –третьи сутки от предыдущей. Кратность санаций зависит от интенсивности процесса очищения ожоговой раны от некротических масс.

Рис. 2 Этапы лечения глубокого дермального ожога с применением УЗ- санации( последний рисунок вид ран на 20 сутки после травмы).

Ультразвуковая санация ран при подготовке гранулирующей раны к пластическому закрытию (вторичной кожной аутопластике)

Вряде случаев врезультате ожога IIIАБ степени формируется гранулирующая рана. Значительно улучшить функциональные иэстетические результаты втакой ситуации возможно максимально сократив время подготовки раны квыполнению вторичной кожной аутопластике. Вкомплекс местного лечения гранулирующей ожоговой поверхности наряду сиспользованием современных специальных повязок ( Бранолинд -Н, Гразолинд, Атравман идр. ), физиотерапевтического воздействия, нами включена процедура ультразвуковой санации раны. Санация выполняется синтервалом в3-4 дня, кратность процедуры зависит оттемпов течения раневого процесса. Техника выполнения санации неотличается отописанной выше. Для свободной кожной пластики дефектов кожных покровов применяли сплошные иперфорированные расщепленные трансплантаты толщиною от0,25— 0,3мм, которые срезали электродерматомом. или клеевым клеевым. При выполнении свободной кожной пластики вобласти лица ишеи, кистей, тыла стоп иобластей крупных суставов применяли только сплошные расщепленные трансплантаты. Для предупреждения скопления под трансплантатом эксудата, выделяемого сгранулирующей поверхности, всплошной трансплантате кальпелем выполнялись перфорационные отверстия. Трансплантат подшивали, тщательно адаптируя ккраям раневого изъяна, отдельными узловыми швами. Наподшитый таким образом транспалнтат накладывается специальная сетчатая повязка Гразолинд, которая выполняет буферную функцию между традиционным перевязочным материалом итрансплантатом, предупреждая травматизацию последнего.

Рис. 3 Этапы вторичной аутодермапластики

ЭФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА

Было установлено, что при спонтанной эпителизации в результате консервативного лечения глубоких дермальных ожогов в 51,7% случаев в первые полгода имело место образование гипертрофических рубцов, что на фоне роста ребенка создавало угрозу развития рубцовых деформаций. Частота образования рубцов была в прямой зависимости от сроков эпителизации. Последующий анализ группы больных с ожогами IIIА степени позволил установить еще две закономерности. Во-первых, наиболее часто (в70% случаев) рубцовые деформации возникают в первые полгода после глубоких дермальных ожогов локализующихся на лице, шее, тыле кистей, тыле стоп, внутренних поверхностях бедер; Во-вторых, наиболее часто такие деформации возникали у детей от 3 до 6 лет.

Средние сроки самостоятельного заживления глубокого дермального ожога составили 28,4 дня.

УЗ-санация ожоговых ран была выполнена у 67 детей. В качестве контрольной группы явились 25 детей с ожогами IIIА-IIIAБ степени, которые лечились традиционными способами. Анализ результатов лечения в обеих группах показал, что у обожженных детей, в комплекс лечения которых была включена УЗ-санация, при наличии ран IIIА степени сроки лечения сократились в среднем на 8 дней, а при наличии ран IIIАБ степени последние были подготовлены к пластическому закрытию быстрее на 7 дней по сравнению с контрольной группой.

Наблюдение за детьми в отдаленном периоде также доказало перспективность активной хирургической тактики при лечении глубоких дермальных ожогов. Развитие рубцовых деформаций требующих оперативного лечения в первые полгода не наблюдалось. В результате обследования детей и хорошие результаты (4 баллов) отмечены в 87% наблюдений. В последующем еслии возникали рубцовые стяжения, то для их устранения применялись приемы местной кожной пластики. Тогда как для устранения рубцовых массивов на месте самостоятельно заживших глубоких дермальных ран необходимым было выполнение комбинированных кожных пластик, причем повторные операции были неизбежны на фоне интенсивного роста ребенка.

Таким образом, метод УЗ-санации ожоговых ран позволяет, как сократить сроки спонтанной эпителизации дермальных ран, так и ускорить сроки подготовки более глубоких ран к пластическому закрытию, улучшить результаты лечения в целом.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Будкевич Л.И., Воздвиженский С. И., Розинов В.М., Алексеев А. А., Продеус П. П., Пеньков Л. Ю.,Степанович В.В. Летальность как основной показатель эффективности лечения детей с термической травмой. Проблемы термической травмы у детей и подростков. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 10-летию ожогового центра 9 Детской городской клинической больницы. Екатеринбург2003год,стр8-9.
  2. Jancekovic Z. A new concert in the early excision and immediate grafting of burns // J. Truuma.- 1970.- Vol. 10, № 12.-P.1103 – 1108
  3. В.М.Таран, В. В.Бигуняк Хирургическое лечение ожогов IIIА степени
  4. Кислицин П.В., А.В.Аминев Хирургическое лечение пограничных ожогов у детей // Сборник научных трудов I Съезда комбустиологов России 2005. 17 21 октября. Москва 2005.
  5. Цветаев Е.В., Новиков А.Н., Баиндурашвили А.Г., Инфракрасное зондирование тканей - метод объективной оценки глубины ожога. Материалы научной конференции: Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Часть II, Термическая травма, Н. Новгород 2001, с.125-126.
  6. КазанцеваН.Д., Баиндурашвили А.Г., Е. В.Цветаев, М.Е Харковер.
  7. Бавиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., К.А.Афоничев Способ лечения глубоких дермальных ожогов// Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.- С-Пб., 2000.-с. 99.
  8. Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А. Проблемы в хирургическом лечении ожогов IIIА степени у детей Актуальные проблемы термической травмы.- С-Пб., 2002. –с. 130-131.
  9. А.И.Григорьев Отдаленные результаты раннего хирургического лечения глубоких ожогов у детей // Вестник хирургии им.Грекова.1986.-№3.-с.152.