К.м.н., асс. Л.И. Богданец , врач С.С. Березина,

зав. отд. В.Н. Лобанов, член-корр. РАМН,

д.м.н., проф. А.И. Кириенко

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого

(зав. — акад. РАН и РАМН, проф. В.С. Савельев)

Российского государственного медицинского университета,

Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2009

Венозные трофические язвы являются следствием значительных нарушений кровообращения на почве варикозной или посттромбофлебитической болезни нижних конечностей и, по данным разных авторов, в 15—18% наблюдений осложняют течение хронической венозной недостаточности [3—5]. Ле-чение последней на этой стадии заболевания, по мнению большинства специалистовфлебологов, должно быть направлено на устранение основной причины ее развития — венозной гипертензии, инициирующей изменения на тканевом, клеточном и микроциркуляторном уровне, приводящие в конечном итоге к деструкции тканей. Это определяет приоритетность хирургических методов лечения, поскольку только радикальное устранение патологических вено-венозных сбросов снижает флебогипертензию и прерывает цепь патологических реакций, логическим исходом которых является образование трофических язв [1, 2, 6].

Важное значение имеют также эластическая компрессия нижних конечностей, системная фармакотерапия флеботропными и реологически активными препаратами, а у пациентов с открытыми трофическими язвами (6-й класс по классификации СЕАР) — одну из ключевых ролей играет местное лечение. Наибольшие разногласия среди специалистов вызывают методы лечения язвенных дефектов кожи. На сегодняшний день большинством практикующих врачей применяется повязочный метод с использованием различных топических лекарственных средств. Вместе с тем недостатки, присущие этому методу, заставляют искать более эффективные методы местного воздействия на течение раневого процесса.

Современный метод ведения ран во влажной среде посредством специальных раневых покрытий, создающих оптимальные условия для регенерации (температуру, воздухо- и паропроницаемость, влажность, рН и др.), признается эталонным ведущими специалистами во всем мире [7, 8]. Его внедрению в повседневную практику отечественного здравоохранения препятствуют сложившийся многолетний стереотип местного лечения традиционным методом, относительно высокая стоимость современных раневых покрытий, а главным образом — отсутствие опыта их применения. Вместе с тем для достижения быстрого и эффективного заживления венозных трофических язв и длительного безрецидивного течения заболевания на российском фармацевтическом рынке представлены практически все разновидности современных раневых покрытий (гидрогели, гидроколлоидные повязки, альгинаты, губки и др.).

В настоящей работе представлены результаты лечения больных с венозными трофическими язвами, проведенного в соответствии с принципами влажного заживления посредством современных раневых покрытий Hydrocoll, Hydrosorb, Hydrotul и Hydrosorb Gel (фирма «Paul Hartman», Германия), в клинике факультетской хирургии РГМУ на базе городского флебологического центра ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Лечение проведено посредством использования повязок Hydrocoll, Hydrosorb, Hydrosorb Gel и Hydrotul в течение 1,5 мес у 20 больных с венозными язвами на почве варикозной (60%) и посттромбофлебитической (40%) болезней нижних конечностей во II—III стадии раневого процесса. Среди них было 13 (65%) мужчин и 7 (35%) женщин в возрасте от 34 до 75 лет. Средний возраст пациентов составил 59,4±3,14 года. Все пациенты имели одну трофиче- скую язву с длительностью язвенного анамнеза от 2 до 8 мес. При этом у 13 (65%) пациентов имелся язвенный дефект, открывшийся впервые, у 7 (35%) — рецидив язвы. Площадь язвенного дефекта в группе составила 9,3±4,15 см2 .

У половины пациентов в анамнезе имелись сопутствующие заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь), двое страдали ожирением III—IV степени.

Сопутствующую терапию непрямыми антикоагулянтами (варфарин) получали 4 пациента с посттромбофлебитической болезнью. На предшествующем этапе для местного лечения были использованы марлевые тампоны с антисептиками, мазевые повязки (Левосин, Левомеколь, метилурациловая мазь, Олазоль), сетчатые повязки (Воскопран), альгинатные (Супрасорб А), а также эластическая компрессия нижних конечностей (регулярно ее применяли 60% пациентов, эпизодически — 40%).

ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ

Гидрогели (Hydrosorb и Hydrosorb Gel) представляют собой смесь полимеров с водой, составляющей до 90% массы повязки. Основными свойствами, обеспечивающими эффективность их лечебного действия, служат гидратация ран со слабой экссудацией для размягчения некротизированных тканей, фибрина и их удаления, стимуляция аутолитического очищения и поддержание влажной среды во II—III стадиях заживления.

Гидроколлоидная повязка Hydrocoll состоит из двух слоев. Верхний слой представлен полупроницаемой полиуретановой пленкой, непроницаемой для воды и микроорганизмов, защищающей рану от воздействия внешней среды. Наряду с этим он обеспечивает газообмен и паропроницаемость. Нижний слой, предлежащий к поверхности язвы, — гидроколлоидный, при контакте с раной впитывает экссудат, набухает и превращается в гель, который покрывает всю поверхность язвы и препятствует приклеиванию к раневой поверхности, поэтому смена повязки осуществляется безболезненно. В отличие от гидрогелей, альгинатов и губок они обладают невысокой сорбционной активностью и поэтому предназначены для лечения неинфицированных, поверхностных ран со слабой и средней степенью экссудации. Hydrotul представляет собой крупноячеистую повязку из полиамида, пропитанную гидроактивной мазевой массой на основе триглицеридов, не содержащей активных веществ. Соединяясь с раневым секретом, мазевая основа преобразуется в гель и тем самым обеспечивает влажность раневой поверхности, оптимальную для заживления, смягчает края раны, препятствуя их высыханию. Она легко моделируется и обеспечивает хороший контакт с поверхностью ран любой конфигурации. Основное предназначение повязки Hydrotul — лечение по- верхностных неинфицированных раневых дефектов со скудной экссудацией.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ

Всем больным перед наложением раневого покрытия проводили туалет поверхности язвы физиологическим раствором. Выбор варианта раневого покрытия определяли прежде всего с учетом стадии раневого процесса, степени экссудации и состояния окружающих язву тканей.

Фаза пролиферации (II стадия) характеризуется образованием грануляций, уменьшением воспаления и экссудации. Основными задачами местного лечения на данном этапе являются стимуляция ангиогенеза, заполнение дефекта коллагеновыми волокнами и предотвращение вторичного инфицирования язвы. На этой стадии мы использовали Hydrosorb, Hydrosorb Gel и гидроколлоидную повязку Hydrocoll. Основным критерием выбора формы гидрогелевой повязки являлось исходное состояние язвы. В случае, когда поверхность язвы была неровной, имелись углубления, карманы и при этом отмечалась умеренная или слабая экссудация, на язвенную поверхность наносили Hydrosorb Gel (для увеличения площади соприкосновения неровной язвенной поверхности с гидрогелем). Если поверхность язвы была ровной, полностью или частично выполнена грануляциями, имелась легкая краевая эпителизация, но при этом экссудация была слабой или отсутствовала вовсе, на раневую поверхность накладывали повязку Hydrosorb в виде пластины таким образом, чтобы ее края на 1—2 см выходили за границы язвы (для этого при помощи ножниц вырезался необходимый по площади фрагмент). Размер повязки Hydrocoll также подбирали (или ножницами вырезали нужный фрагмент), чтобы она выходила за края язвы на 2 см. Регламент перевязок зависел от интенсивности накопления в ней экссудата: когда он достигал края повязки, осуществляли ее замену.

Стадия эпителизации (III) характеризуется значительным уменьшением экссудации, заполнением язвенного дефекта грануляционной тканью. Для активной и эффективной эпителизации необходимо создание сбалансированной влажной среды. С этой целью мы использовали повязки Hydrosorb и Hydrotul. Раневое покрытие Hydrotul или его фрагмент (в зависимости от размера язвы) покрывали стерильной марлевой салфеткой, которую меняли по мере ее насыщения экссудатом, смену повязки Hydrotul проводили в зависимости от степени экссудации, через 1—3 дня. Повязки фиксировали прозрачной самоклеющейся повязкой из полиуретановой пленки Hydrofilm или традиционным способом закрывали марлевой салфеткой с последующей фиксацией бинтом Peha-Haft или пластырем Omnifix. Все пациенты во время исследования применяли эластическую компрессию нижних конечностей и получали флеботонизирующие препараты (микронизированный диосмин 1000 мг в сутки).

Критериями эффективности лечения служили визуальная оценка регенераторных процессов в области язвы, динамика болевого синдрома, размера язвенного дефекта, результаты цитологического исследования мазковотпечатков поверхности язвы и бактериологического исследования раневого отделяемого, отсутствие побочных эффектов, а также оценка пациентом дискомфорта в повседневной жизни (с помощью 10-сантиметровой визуальноаналоговой шкалы). Визуальная оценка регенераторных процессов в области трофической язвы проводилась с помощью системы подсчета баллов (табл. 1) в начале исследования, при контрольных визитах по протоколу и в конце исследования. Цитологическое и бактериологическое исследования выполняли до начала исследования и по его завершении. В случае ухудшения состояния язвы (появление осложнений в виде инфициро- вания, отсутствие положительной динамики в лечении) эти исследования выполнялись дополнительно.

Таблица 1. Динамика степени грануляций

Показатель Выраженность показателя, баллы
Степень
грануляций
2 — частично
4 — полностью
6 — избыточная
Степень
эпителизации
0 — отсутствует
2 — легкая
4 — выраженная краевая
6 — полностью
Степень раневого
отделяемого
0 — отсутствует
2 — умеренная
4 — интенсивная
Боль в области
раны
0 — отсутствует
2 — легкая
4 — умеренная
6 — сильная
Наличие дерматита 0 — нет
1 — есть

Таблица 2. Динамика степени грануляций

Степень выраженности грануляций № визита и число больных
1-й (n=20) 2-й (n=20) 3-й (n=20) 4-й (n=18) 5-й (n=14) 6-й (n=13)
Отсутствуют
Частичные, абс. (%) 16 (80) 14 (70) 9 (45) 5 (29,4) 2 (15,4) 1 (8,3)
Полностью, абс. (%) 4 (20) 6 (30) 11 (55) 12 (70,6) 11 (84,6) 11 (91,7)
Избыточные

Таблица 3. Динамика степени эпителизации

Степень эпителизации № визита и число больных
1-й (n=20) 2-й (n=20) 3-й (n=20) 4-й (n=18) 5-й (n=14) 6-й (n=13)
Отсутствует, абс. 9 8 3
Легкая, абс. 8 6 6 4 2 2
Выраженная краевая, абс. 3 6 9 10 12 8
Полная (заживление), абс 1 4 3

Таблица 4. Динамика регресса болевого синдрома

Болевой синдром № визита и число больных
1-й (n=20) 2-й (n=20) 3-й (n=20) 4-й (n=18) 5-й (n=14) 6-й (n=13)
Отсутствует, абс. 4 5 7 9 6 8
Легкой степени, абс. 6 8 8 6 5 4
Умеренно выраженный, абс. 8 5 5 3 2 1
Сильный, абс 2 2

Таблица 5. Динамика степени раневого отделяемого

Степень раневого
отделяемого
№ визита и число больных
1-й (n=20) 2-й (n=20) 3-й (n=20) 4-й (n=18) 5-й (n=14) 6-й (n=13)
Отсутствует, абс. 5 3 2 1
Умеренно выраженный, абс. 12 14 16 13 13 14
Интенсивное, абс. 3 2 1

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Закончили исследование 18 больных. 1 пациентка на 6-й неделе лечения была госпитализирована в гинекологическое отделение для оперативного вмешательства по поводу кисты правого яичника. Вместе с тем у нее отмечена положительная динамика: грануляции полностью заполнили поверхность язвы, появилась выраженная краевая эпителизация, был купирован болевой синдром, явления экзематозного дерматита. У одного пациента причиной возникновения язвенного дефекта послужила варикозная болезнь на фоне облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Через 3 нед лечения произошло ухудшение артериального кровообращения (лодыжечно-плечевой индекс снизился с 0,76 до 0,48), что проявилось усилением болевого синдрома в области язвы, интенсивности раневого отделяемого, которое из серозного стало гнойным, развитием мацерации окружающей язву кожи, отсутствием признаков регенерации, это потребовало госпитализации в гнойное хирургическое отделение.

В результате проведенного лечения в течение 1,5 мес у 8 (40%) пациентов язвы зажили: у 1 — к концу 3-й недели лечения, у 4 — через 1 мес, у 3 — к концу исследования. В начале лечения на 1-м визите у большинства пациентов (80%) язвенный дефект был частично выполнен грануляциями, лишь у 20% больных — полностью. В процессе лечения отмечена положительная динамика и к концу лечения документировано образование грануляционной ткани по всей поверхности язвы у большинства (91,7%) больных (табл. 2).Наряду с этим в 40% наблюдений в начале лечения была выявлена легкая степень эпителизации, у 45% больных эпителизация отсутствовала, лишь у 3 отмечена выраженная краевая эпителизация. Со 2-й недели мы наблюдали интенсивную краевую эпителизацию (у 30% пациентов), которая в последующем быстро нарастала (табл. 3) и привела к закрытию. Язвенный дефект у 1 (5%) больного закрылся уже на 3-м визите, у 4 (22,2%) — на 4-м визите, у 3 (15%) — к концу лечения. У 10 больных с незажившими за время исследования язвами также преобладала (80% наблюдений) выраженная краевая эпителизация.

Наряду с жалобами пациентов, характерными для хронической венозной недостаточности клинического класса С-6 (тяжесть в нижних конечностях, отеки, судороги), 80% больных беспокоили боли в области язвы. В процессе лечения, со 2-й недели, у большинства пациентов отсутствовал болевой синдром или оставались незначительные боли (65%), а к концу лечения только у 1 пациента были боли в области язвы, жжение, вялое течение репаративных процессов, что, по-видимому, обусловливалось сопутствующими заболеваниями — грибковым поражением ногтей и мягких тканей стоп (табл. 4). Вместе с тем последовательное применение гидрогелевых, гидроколлоидных повязок, а на завершающем этапе лечения — сетчатой повязки Hydrotul, позволило сохранять умеренно влажную среду на поверхности язвенного дефекта на протяжении всего исследования (табл. 5).

В начале исследования скудная экссудация наблюдалась у 25%, интенсивная — у 15% пациентов, что тормозило заживление, вызывая раздражение окружающей язву кожи, дерматит (3 пациента). Начиная со 2-й недели применения гидрогелевых повязок, удавалось поддерживать умеренно влажной поверхность язвы у большинства пациентов (70%), к концу исследования в результате последовательного применения повязок Hydrocoll и Hydrotul — у всех больных с незажившими язвами.

Исследование микробного пейзажа язвенной поверхности на 1-м визите выявило в большинстве наблюдений S. aureus (60%), у 2 (10%) пациентов он встречался в ассоциации с Corynobact. spp., у 2 (10%) больных — Ps. аeruginosa, еще у 2 (10%) — St. haemolyticus, у 1 (5%) пациента — E. cloacae, еще в одном наблюдении роста микрофлоры не выявлено. При этом у 8 (40%) больных количество микробов в 1 г ткани превышало критический уровень и составило более 107—9 КОЕ/мл, что клинически у 2 из них сопровождалось выраженным болевым синдромом, обильной экссудацией.

Исследование микробиологического пейзажа раневой поверхности в конце лечения документировало положительную динамику у всех пациентов, за исключением больного, который был госпитализирован в гнойное хирургическое отделение. У него уровень бактериальной обсемененности, на промежуточном этапе исследования во время ухудшения состояния раневого процесса, возрос с 107 до 109 КОЕ/ мл. В результате последовательного применения исследуемых раневых покрытий, адаптированных к стадии раневого процесса, происходило снижение уровня микробной напряженности и к моменту завершения исследования она не превышала критического уровня в половине незаживших язв, в остальных случаях роста микрофлоры не зарегистрировано.

При цитологическом исследовании до начала лечения дегенеративновоспалительный тип цитограмм преобладал у 8 (40%) пациентов, воспалительный тип цитограммы отмечен в 20%, воспалительно-регенераторный — в 25%, регенераторно-воспалительный — в 15% наблюдений. На заключительном визите у большинства больных (90,0%) с незажившими трофическими язвами наблюдался регенераторный и регенераторно-воспалительный тип цитограммы, о чем свидетельствовало изменение клеточного состава в мазкахотпечатках: уменьшение количества нейтрофилов в поле зрения (в среднем на 56%), появление макрофагов (с 1 до 12—13% клеток в поле зрения), фибробластов (с 0—1 до 18—20%), увеличение количества полибластов в поле зрения более чем в 3 раза. Лишь у пациента, с ухудшением местного статуса воспалительный тип цитограммы в начале лечения изменился на дегенеративный на промежуточном этапе исследования.

Следует также отметить положительную оценку лечения венозных язв посредством исследуемых раневых покрытий, данную самими пациентами. По 10-сантиметровой шкале дискомфорта в начале исследования 3 (15%) пациента отмечали неудобство и сильный дискомфорт, связанный с наличием язвы и перевязками; 7 (35%) больных оценили свои ощущения как умеренный дискомфорт, половина — как слабый дискомфорт. Но уже начиная с 3-й недели лечения слабый дискомфорт, связанный с лечением и перевязками, отмечали большинство — 15 (75%) пациентов, умеренный — 4 (20%), лишь в 1 наблю- дении уровень дискомфорта был сильным. В конце лечения среди пациентов с незажившими язвами большинство (90%) не испытывали никаких неу- добств, связанных с процессом лечения гидроактивными повязками. Нежелательные явления. В ходе исследования 3 пациента отмечали небольшое чувство жжения после наложения повязки Hydrosorb и Hydrosorb Gel, которое проходило самостоятельно через 20—30 мин. В процессе применения раневого покрытия Hydrocoll у 2 пациентов развились явления экзематозного дерматита (зуд, мацерация кожи), которые потребовали временной отмены повязки. Этим больным назначали в течение 5—7 сут антигистаминные препараты и местно-гормональные мази (Синафлан). После купирования дерматита в последующем лечение продолжали повязкой Hydrotul.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, последовательное применение раневых покрытий Hydrocoll, Hydrosorb, Hydrotul и Hydrosorb Gel с учетом особенностей течения раневого процесса у больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами, способствует быстрому и эффективному их заживлению. Это подтверждают результаты цитологического исследования (преобладание в мазках-отпечатках молодых клеток грануляционной ткани, фибробластов, макрофагов, эндотелиоцитов, полибластов и снижение количества нейтрофилов).

Применение гидроактивных раневых покрытий, создающих оптимальные условия для течения регенераторных процессов, предохраняет грануляционную ткань и молодой эпителий от высыхания и повреждений во время смены повязки, под их воздействием происходит снижение степени микробной контаминации патогенной флоры вплоть до полной ее элиминации, о чем свидетельствуют результаты бактериологического контроля. Вместе с тем поддержание влажной среды обеспечивает максимальное удобство в процессе лечения, существенно облегчают процедуру перевязки и делает ее фактически безболезненной.

Таким образом, выраженная клиническая эффективность, хорошая переносимость, простота применения позволяют рекомендовать раневые покрытия Hydrocoll, Hydrosorb, Hydrotul и Hydrosorb Gel к широкому внедрению в повседневную практику в лечебных учреждениях практического здравоохранения для лечения венозных трофических язв.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Кузнецов А.Н. Новые возможностиместного лечения венозных трофических язв. Вестн дерматол венерол 2000;3:64—66.
  2. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М 2000; 160.
  3. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность. Флеболимфология 2000;11:5—10.
  4. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств. Consilium medicum (приложение) 2001; 28— 31.
  5. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М: Берег 1999; 128.
  6. Allegra C., Bonifacio M., Carlizza A. Essential functional venouspathology. Phlebolymphology 1998;20:20.
  7. Hafner J., Ramelet A.A., Schmeller W. et al. Management of leg ulcers. Curr Probl Dermatol Basel: Karger 1999;27:4—7.
  8. Gloviczki P., Yao James S.T. Handbook of venous disorders. London: Arnold 2001; 73—79.