Туманов В.П., Никитин В.Г., Баринов В.Е., Балахонова Е.В.

ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет Росздрава РФ,

Кафедра общей хирургии лечебного факультета,Научно-методический центр «Пауль Хартманн»

Хирургический метод по настоящее время остается основным методом лечения ран, однако в силу самых разных причин его использование не всегда позволяет полностью удалить все девитализированные и инфицированные ткани. Поэтому задачи по дальнейшему очищению раны от раневого детрита и борьбе с раневой инфекцией традиционно возлагались хирургами на препараты местного воздействия группы ферментов, антисептиков и стимуляторов заживления. Кроме того, в силу различных причин, у части больных раны лечатся только консервативно и в течение длительного времени. В этом случае, тактика местной консервативной терапии ран, является единственно возможной и играет ведущую роль.

В наше время с появлением технологически новых и более совершенных перевязочных средств, имеющих значительные клинические преимущества, акцент при выполнении санирующих хирургических вмешательств смещается от непременной радикальной хирургической обработки в сторону более щадящей частичной хирургической обработки раны. Частичная хирургическая обработка менее травматична, позволяет сохранить резерв покровных тканей для последующего пластического закрытия раны в функционально «невыгодных» зонах, с точки зрения пластики местными тканями. К таким зонам относятся кисть, стопа, области крупных суставов конечностей. Существуют области тела, непригодные для хирургической обработки ввиду высокой вероятности ранения поверхностных нервов и сосудов – лицо, передняя поверхность шеи, в меньшей степени - подмышечная и паховая области. Тактика щадящих хирургических вмешательств с обоснованным отказом от радикальной санирующей операции, становится приемлемой благодаря создающейся в настоящее время возможности послеоперационного ведения раны с использованием перевязочных средств нового поколения. Разнообразие имеющихся в распоряжении хирургов современных перевязочных средств позволяет осуществлять послеоперационное и консервативное лечение открытых ран, вплоть до завершения эпителизации, без ущерба для конечного результата лечения. С учетом имеющегося у нас опыта местного лечения пациентов с ранами самой различной этиологии, наиболее благоприятным представляется метод лечения ран, не столько обеспечивающий быстрое развитие антисептического эффекта, сколько метод, обеспечивающий при оптимальных временных затратах предсказуемость, стабильность и качественное превосходство конечного результата лечения. Таковым, с нашей точки зрения, является метод использования современных перевязочных материалов. Это положение согласуется с широким кругом обязательных требований к современной раневой повязке и перевязочному материалу. В настоящее время, большинством практических хирургов, не подвергается сомнению, что современная повязка, применяемая для лечения ран должна:

  • Обеспечивать влажную среду, защищать рану от высыхания и потери жидкости, электролитов;
  • Необратимо удалять микробные частицы, детрит и избыточный экссудат;
  • Обеспечивать адекватный газо- и парообмен с окружающей средой;
  • Защищать рану от вторичного инфицирования;
  • Предотвращать загрязнение раны макрочастицами;
  • Сохранять адекватный температурный баланс в области раны;
  • Сохранять благоприятные условия для клеточных взаимоотношений в процессе заживления;
  • Обеспечивать защиту раневой поверхности от механических воздействий (давление, трение, удар) и химического раздражения и максимальную атравматичность при перевязке.

Внедрение в хирургическую практику новых технологий производства раневых повязок и перевязочных материалов качественно изменило возможности местного лечения и предоперационной подготовки пациентов гнойно-септического отделения. Это стало возможным за счет практической реализации разносторонних лечебных возможностей нового класса перевязочных материалов и их соответствие современным требованиям.

В числе средств местного лечения можно особо выделить группу интерактивных раневых повязок. В отличие от обычной марлевой повязки, интерактивные повязки способны более длительно поддерживать необходимые для заживления параметры раневой среды. Их действие на рану происходит без участия химических и биологических компонентов группы антисептиков и стимуляторов заживления, а реализуется безмедикаментозно за счет механических и физических свойств самой повязки. Такие технологии, последние два десятилетия, широко используются в индустриально развитых странах. Одним из мировых лидеров производства современных перевязочных материалов является компания «Пауль Хартманн». Одной из ярких отличительных особенностей производимых компанией перевязочных материалов является атравматичность, универсальность действия и гипоаллергенность. Эти повязки, за счет реализации научно разработанного в 60-хх годах прошлого века принципа лечения ран во влажной среде, имеют и ряд других существенных преимуществ, в том числе при лечении хронических ран. Так, например, в ряде случаев полноценный некролиз может быть достигнут не только путем хирургической обработки, но и консервативными способами, включающими применение интерактивных повязок, содержащих суперпоглотитель.

Повязки на основе суперпоглотителя значительно ускоряют очищение раны за счет своих гидроактивных и осмотических свойств. Они обостряют течение хронического раневого процесса, обеспечивая оптимальное протекание репаративных процессов. Отмечается низкая их адгезия к раневой поверхности, надежная защита раны от вторичного инфицирования. Их действие реализуется за счет эффекта непрерывного «промывания» раневой поверхности с необратимым поглощением раневого экссудата и детрита в течение 12 – 24 часов.

Рис 1. Принцип работы интерактивнойокклюзирующей повязки «ТендерВет» наоснове суперпоглотителя.

Рис 2. Клиническое применение интерактивных окклюзирующих повязок«ТендерВет» позволяет поддерживатьфункциональнозначимые элементы раныв асептичном и влажном состоянии (а),безболезненно удалять повязку с раневойповерхности (б), осуществлять надежнуюпрофилактику вторичного инфицирования обширных раневых поверхностей (в).

Применение повязок на основе суперпоглотителя и высокими осмотическими свойствами позволяет в более ранние сроки добиться очищения тканей раны от некрозов у пациентов с трофическими язвами голеней, раневыми и язвенными поражениями при синдроме диабетической стопы, пролежнями и другими хроническими ранами. При этом отмечается обострение течения раневого процесса со стимуляцией процесса репарации тканей раны. На основании имеющегося опыта, считаем необходимым отметить, что интерактивные повязки на основе суперпоглотителя просты в употреблении, хорошо моделируются на разных участках тела, соответствуют всем современным требованиям и обеспечивают комфорт для больного и окружающих лиц. В процессе практического использования различных методик местного лечения ран нами неоднократно было отмечено, что раневые повязки из текстильных материалов обладают высокой поглотительной способностью, но плохо связывают экссудат. Другим отрицательным свойством текстильных повязок является их высокая адгезия к раневой поверхности нередко сопровождающаяся локальным дискомфортом, болевым синдромом и нарушением микроциркуляции тканей в области раны. При этом, нами неоднократно было отмечено, нарушение адекватного дренирования раны, частое формирование вторичных инфицированных полостей, результатом которых является задержка заживления раны.

Рис 3. Применение текстильной повязки «Сорбалгон» при лечении пролежня крестца.

Рис 4 . Трансформация повязки «Сорбалгон» в гель на раневой поверхности с необратимым удержанием раневого отделяемого и формированием влажной среды, способствующей очищению раны и регенерации тканей.

В результате местного применения повязок на основе альгината-кальция «Сорбалгон» было отмечено, что эта повязка, при контакте с раневым отделяемым, трансформируется в аморфную гелеобразную массу и создает влажную среду на раневой поверхности, не нарушая адекватного дренирования глубоких ран. Это способствует быстрому очищению раны от детрита и профилактике формирования остаточных раневых полостей. Повязка «Сорбалгон» обладает гемостатическим действием, позволяет осуществлять местное лечение раны и перевязочный процесс практически безболезненно для пациента.
Принцип действия альгинатной повязки заключается в ее трансформации в гелеобразную массу, связывающую раневой детрит и патологический экссудат. При этом формируется раневая среда с высоким уровнем влажности, происходит активное очищение тканей раны от детрита и снижение степени микробной обсемененности тканей. Ионы натрия, содержащиеся в составе раневого отделяемого, связываются структурой повязки, а ионы кальция отделяются от альгината, выделяясь на раневую поверхность. При этом повязка трансформируется в аморфный гель, а ионы кальция оказывают гемостатическое действие, способствуя профилактике раннего вторичного кровотечения из раны. Среди современных перевязочных материалов позволяющих проводить местное лечение в соответствии с концепцией заживления ран во влажной среде можно выделить гидроколлоидные и гидрогелевые раневые повязки. Эти интерактивные повязки применяются только при уровне микробной обсемененности раны ниже критического уровня и при полном отсутствии раневого детрита, инородных тел и угрозы кровотечения. Основной задачей гидроколлоидных повязок является стимуляция роста сосудистой грануляционной ткани в ране и подготовка ее к пластическому закрытию. На раневой поверхности создается гипоксическая среда высокой влажности, обеспечивающая ускорение репаративных процессов, особенно в хронических ранах.

Современная окклюзирующая гидроколлоидная повязка представляет собой непрозрачную эластичную, фиксирующуюся к коже полиуретановую мембрану, частично проницаемую длякислорода и непроницаемую для жидкости и бактерий. На поверхности мембраны в зоне контакта с раневой поверхностью находится фиксированный к мембране слой зерен коллоида. При функционировании повязки этот слой сорбирует раневое отделяемое, создавая и поддерживая влажную среду.

Рис 5. Принцип действия повязки «Сорбалгон».
Рис 6. Применение повязки «Сорбалгон-Т» при щадящем миниинвазивном хирургическом
лечении ягодичного абсцесса:
а). Тампонирование раневой полости тампонадной лентой из альгината кальция;
б). Вид перевязочного материала в ране сразу после полного тампонирования;
в). Удаление структурно измененного перевязочного материала при первой перевязке.
Отмечается возможность санации операционной раны из малого доступа и быстрый
регресс местных признаков воспаления.
Рис 7. Принцип действия интерактивнойокклюзирующей гидроколлоидной повязки«Гидроколл»

При контакте с раневой поверхностью постепенно создается и поддерживается влажная гипоксическая раневая среда. При этом «Гидроколл» обладает хорошими протекторными свойствами и защищает рану от вторичного инфицирования и механического раздражения. Раневая адгезия у гидроколлоидной повязки полностью отсутствует. Это позволяет удалять повязку с раневой поверхности безболезненно.

Щадящее функционирование интерактивной гидроколлоидной повязки и постепенное насыщение коллоида жидкостью позволяет реже прибегать к смене повязки, которая при полном насыщении коллоидного слоя деформируется в виде пузыря, определяя тем самым срок смены повязки. Частота смены повязки при среднем уровне экссудации раны составляет один раз в 5-8 суток. Пациенты отмечают безболезненность лечения коллоидными повязками и возможность увеличить активность и принимать влажные гигиенические процедуры.

Современные интерактивные окклюзирующие сорбционные гидрогелевые повязки применяются при сформированном сосудистом раневом ложе с целью стимуляции эпителизации. Такие повязки содержат значительные запас влаги и способны находиться на раневой поверхности до 14 суток и более. Гелевая структура повязки позволяет в течение продолжительного времени стимулировать эпителизацию раны или регидратировать и отторгнуть плотный некротический струп.

Благодаря многослойной структуре геля с наличием слоя с выраженными сорбционными свойствами и прилежащим слоям с высоким (до 60%) содержанием жидкости эти повязки могут находиться на раневой поверхности длительное время, поддерживая необходимые параметры раневой среды.Прозрачная структура повязки позволяет наблюдать за состоянием раневойповерхности в различных клиническихситуациях и фазах раневого процесса.

Рис 6. Применение повязки «Сорбалгон-Т» при щадящем миниинвазивном хирургическом лечении ягодичного абсцесса:

а). Тампонирование раневой полости тампонадной лентой из альгината кальция;

б). Вид перевязочного материала в ране сразу после полного тампонирования;

в). Удаление структурно измененного перевязочного материала при первой перевязке.

Отмечается возможность санации операционной раны из малого доступа и быстрый регресс местных признаков воспаления.

Рис 7. Принцип действия интерактивнойокклюзирующей гидроколлоидной повязки«Гидроколл»

Рис 8. Применение интерактивной окклюзирующей гидроколлоидной повязки «Гидроколл» при лечении трофической язвы голени. Самофиксация повязки при первичном применении (а). – Деформация повязки в виде пузыря при полном насыщении коллоидного слоя (б). – Момент удаления повязки, трофическая язва подготовлена к кожной пластике (в).

Рис 9. Принцип действия интерактивнойокклюзирующей сорбционных повязки«Гидросорб».

Рис 10. Применение интерактивнойокклюзирующей повязки «Гидросорб».

Наш опыт позволяет отметить преимущества данного типа современных интерактивных окклюзирующих раневыхповязок при работе с некротическимиранами и в фазу грануляции у пациентов с хроническими ранами, в том числе с осложненными формами синдромадиабетической стопы.Наравне с регулярным применениеминтерактивных раневых повязок и перевязочных материалов у пациентов синфицированными плоскими раневымидефектами нашли регулярное применение атравматические сетчатые перевязочные материалы с антисептическимисвойствами.

Рис 11. Применение повязки «Гидросорб» упациентки с нейропатической инфицированной формой синдрома диабетическойстопы и наличием термических ожогов 3А стадии обеих стоп:

а). Начало лечения; б). Применение интерактивной окклюзирующей повязки на основе суперпоглотителя (левая стопа) и прозрачной гельсодержащей повязки с целью некрэктомииран;

в). окончание лечения (обе раны полностью очистились от детрита, активноэпителизируются (рана правой стопыукрыта интерактивной окклюзирующейгель содержащей повязкой).

Рис 12. Раневая крупноячеистая атравматическая повязка «Бранолинд Н»,пропитанная перуанским бальзамом (а).– Серебросодержащая мелкоячеистаяатравматическая раневая повязка «Атрауман Ag» с успехом может применятьсяна анатомически сложных поверхностях(б). – Применение атравматической повязки «Бранолинд» при лечении обширнойгранулирующей раны стопы (в).

Применение современных атравматических перевязочных материалов позволяет стимулировать микробную деконтаминацию ран, атравматично для раны и комфортно для больного осуществлять лечение плоских инфицированных и эпителизирующихся ран. Эти перевязочные материалы позволяют создать оптимальные условия для заживления донорских ран и приживления свободных кожных трансплантатов при выполнении различных вариантов аутодермопластики.

Отмечается высокая способность к профилактике вторичного инфицирования, защита от механического воздействия на рану и кожные трансплантаты, атравматичность перевязочного процесса, высокий уровень комфорта у пациента в послеоперационном периоде. Принципиально данные эффекты реализуются посредством включения серебра или растительных компонентов с антисептическими и стимулирующими свойствами. Указанные клинические эффекты данных повязок реализуются в течение нескольких суток. В отдельных случаях это позволяет проводить местную монотерапию плоских, в том числе инфицированных ран.

Антисептические неспецифические свойства серебра в отношении широкого спектра возбудителей хирургической инфекции давно используются при лечении ран. Однако современные технологии позволяют включать серебро в состав синтетических сетчатых атравматических повязок и добиваться его медленного высвобождения из структуры повязки в раневую среду с длительным сроком антисептического воздействия на рану.

Применение первичных атравматических повязок с антисептическими свойствами особенно эффективно при одновременном использовании их с вторичными активно впитывающими буферными повязками с целью активной сорбции раневого отделяемого, проходящего через мелкоячеистую структуру повязки.

Рис 13. Применение сетчатой атравматической повязки «Бранолинд» с антисептическими репаративным действием при лечении трофической язвы после аутодермопластики:

А). На 3-е сутки послеоперационного периода после свободной кожной пластики;

Б). На 5-е сутки в стадию реваскуляризации свободных кожных трансплантатов;

В). на 10-е сутки

Применение атравматических серебросодержащих повязок «Атрауман Ag» с антисептическими свойствами у пациентов с инфицированными ожогами 2 – 3 «А» стадии после механической обработки ожоговой поверхности при наличии незначительной или умеренной экссудации ожоговой раны позволяет в короткие сроки добиться микробной деконтаминации и эпителизации раневой поверхности.

Применение современных атравматических перевязочных материалов и интерактивных раневых повязок на примере перевязочных средств производства компании «Пауль Хартманн» позволило у многих пациентов добиться скорейшего выздоровления и улучшения результатов консервативного и оперативного лечения ран различной этиологии. Использование современных перевязочных материалов и повязок позволяет уменьшить степень инвазивности многих санирующих операций, снизить частоту опасностей и осложнений при хирургической санации раны без удлинения общего срока стационарного лечения. При этом примерно на одну треть сокращается срок консервативного местного лечения пациентов с хроническими ранами. Многие пациенты отмечают повышение комфортности лечения, в том числе при наличии обширных инфицированных раневых поверхностей, возможность более ранней активизации и улучшение местного статуса и общего состояния. Продолжение работы в рамках совершенствования методов десмургии и местного лечения ран различной этиологии может позволить и в дальнейшем поддерживать результаты лечения пациентов гнойного отделения на стабильно высоком уровне, создать комфортные условия для больного и оптимизировать работу медицинского персонала.

Рис 14. Принцип действия атравматической антисептической повязки «АтрауманAg», содержащей серебро. Раневой экссудат впитывается вторичной буфернойповязкой.

Рис 15. Местная монотерапия серебросодержащими антисептическими атравматическими повязками«Атрауман Ag» у пациента с инфицированным термическим ожогом 2 – 3А стадии тыла левой кисти послещадящего механического удаления девитализированных тканей:

а). После механической обработки ожоговой поверхности;

б). Непосредственно после наложения на ожоговую рану повязок;

в). на 5-е сутки после удаления повязки отмечается формирование стерильного сухого струпасо значительным уменьшением площади ожоговой поверхности.