Кузнецов Н.А., Туманов В.П., Никитин В.Г., Баринов В.Е.,Трепилец В.Е., Мамонов Е.Е., Мильчаков А.А.

ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет»,

Кафедра общей хирургии лечебного факультета, Научно-методический центр «Пауль Хартманн»

Варикозная болезнь вен нижних конечностей - наиболее часто встречающаяся форма проявления хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей, распространенность ее достигает 33% (Moneta G. et al., 1999; Nicolaides A.N. et al., 1993). Трофические язвы голени являются проявлением наиболее тяжелых форм ХВН и встречаются у большинства пациентов, не получавших адекватного лечения (Ramelet A.A. et al.,1999). Несмотря на прогресс в диагностике и лечении ХВН, частота развития венозных язв остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению (Савельев В.С., 2000; Beebe H.G., et al.,1996). Патогенез образования трофических венозных язв достаточно хорошо изучен, в его основе лежит венозная флебогипертензия, приводящая к нарушению микроциркуляции в венозном капиллярном русле, экстравазации и последующему разрушающему локальному воздействию лейкоцитов на кожу и подлежащие мягкие ткани с последующей бактериальной контаминацией открытой язвенной поверхности (Богачев В.Ю., с соавт., 2001; Савельев В.С. с соавт., 2001; Цуканов Ю.Т., 2001; Швальб П.Г. с соавт., 2003).

Следует отметить, что по настоящее время лечение пациентов с тяжелыми трофическими расстройствами - чрезвычайно трудоемкий и длительный процесс. При этом значительная часть времени уходит на предоперационную подготовку, направленную на улучшение трофики тканей и стимуляцию репаративных процессов. У многих пациентов заживление идет с повторными рецидивами, не смотря на использование компрессионного бандажа и флеботропной фармакотерапии (Васютков В.Я., 2003).

Наиболее радикальным методом лечения поздних стадий варикозной болезни является хирургическое лечение, направленное на устранение как веновенозных рефлюксов, так и избирательное удаление венозных сегментов, подвергшихся необратимой трансформации. Однако наличие инфицированной трофической язвы у пациентов с ХВН ограничивает возможности одномоментной хирургической коррекции нарушений регионарного кровообращения в связи с потенциально высоким риском гнойно-септических послеоперационных осложнений (Аскеров Н.Г. с соавт., 2003; Кириенко А.И. с соавт., 2003).

Очищение тканей от некрозов позволяет ускорить репаративные процессы. Внедрение в хирургическую практику новых технологий качественно изменило возможности местного лечения за счет создания нового класса перевязочных материалов – интерактивных раневых повязок. Эти повязки за счет реализации научно разработанного принципа лечения ран во влажной среде имеют ряд существенных преимуществ в ходе лечения хронических ран (Туманов В.П. с соавт., 2000). Таким образом, полноценный некролиз может быть достигнут не только путем хирургической обработки, но и консервативными способами,включающими применение интерактивных повязок, содержащих суперпоглотитель (Багинская И.С., 2003).Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение возможностей интерактивной окклюзирующейповязки на основе суперпоглотителяпри комплексном лечении пациентовс варикозной болезнью вен нижних конечностей, осложненной инфицированной трофической язвой.

Материалы и методы:

В основу проведенного исследования был положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 94 пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, осложненной инфицированной трофической язвой голени. Все пациенты имели 6 стадию ХВН в соответствии с клинической частью международной классификации СЕАР. Лечение всех пациентов, вошедших в исследование, обязательно включало в себя комплексную консервативную терапию. Её обязательной составляющей была флеботропная монотерапия (Детралекс® 1,0 в сут.) в сочетании с дозированной эластической компрессией, осуществлявшейся посредством использования эластических бинтов средней растяжимости. Инструментальное обследование пациентов включало в себя ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) и, как дополнительный инструментальный метод - радиофлебосцинтиграфию (РФСГ) вен нижних конечностей.

С целью объективизации получаемых данных были использованы критерии включения и исключения пациентов из исследования (табл.1).

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ
1. Обсемененность язвы 105 – 107 микробных тел на 1 грамм ткани; 1.Сахарный диабет
2. Проходимые глубокие вены нижних конечностей; 2. Недостаточность кровообращения
3. Лодыжечно–плечевой индекс > 0,9; 2-3 ст.
4. Площадь язвенного дефекта не менее 7 см2 3. Дерматит и экзема в области трофической язвы
5. Недостаточность приустьевых клапанов большой и/или малой 4. Лимфедема нижних конечностей
подкожной вены. 5. Лекарственная полиаллергия
6. Признаки малигнизации
7. Системные заболевания соединительной ткани

В исследование включались пациенты только с одиночной инфицированной трофической язвой голени и такой площадью язвенного дефекта, которая изначально сводила бы к минимуму возможность самостоятельной эпителизации под воздействием консервативной комплексной терапии. Все пациенты в зависимости от вида лечения были разделены на три группы. С целью санации язвенного дефекта у пациентов первой группы был использован 1% раствор повидон-йода, во второй группе применялся высокоэнергетический углекислый лазер («Ланцет 2», длина волны 10,6 нм, мощность 20Вт). В третьей группе использована интерактивная окклюзирующая суперабсорбирующая повязка, действующая на основе полиакрилатного суперпоглотителя «Тендер Вет 24» (Пауль Хартманн®, Германия) и имеющая минимальный срок активного действия 24 часа. Данная повязка использовалась при ежедневных перевязках до момента выполнения аутодермопластики. Типоразмер и количество повязок подбиралось в соответствии с размерами язвенного дефекта и с учетом максимального размера изделия, составляющего 10 х 10 см (100 см2).

Все три группы пациентов вошедших в исследование были рандомизироваи сопоставимы по полу, возрасту пациентов, длительности заболевания, площади язвенного дефекта, бактериальному спектру и степени бактериальной обсемененности язв. Среди 94 пациентов, вошедших в исследование, преобладали женщины 55 (58,5%), мужчин было 39 (41,5%). При этом подавляющее число пациентов с инфицированными венозными трофическими язвами голени составляли лица старше 50 лет (95,7%). Их них наиболее многочисленная группа была представлена пациентами в возрастном интервале от 60 до 69 лет (67%). Наиболее частой локализацией трофических язв являлась область медиальной лодыжки на внутренней поверхность в нижней трети голени. Площадь трофических язв на момент поступления в стационар составляла в среднем 19,8 + 3,3 см2. Язвенный анамнез у пациентов, включенных в исследование, составлял в среднем 11,2+3,5 месяца.

Средняя площадь трофических язв на момент поступления в стационар у пациентов первой группы 15,96 + 3,2 см2, у пациентов второй группы 17,53 + 2,5 см2 , у пациентов третьей группы 16,79 + 3,3 см2 (рис.1). Основными сопутствующими заболеваниями были гипертоническая болезнь (57,4%) и ишемическая болезнь сердца 28 (29,8 %) пациентов.

Клиническую оценку результатов исследования проводили на основании изучения динамики бактериальной обсемененности тканей, клинического исхода кожной пластики, сроков предоперационной подготовки язвенной поверхности к пластическому закрытию, послеоперационных осложнений и сроков лечения. Идентификация возбудителя осуществлялась посредством автоматизированного микробиологического анализатора «АТВ Expression» (Франция).

Рисунок 1.Средняя площадь трофических язв

Рисунок 2.Динамика уровня микробнойобсемененности трофических язв

При бактериологическом исследовании язвенных дефектов у всех пациентов выявлялась аэробная грамположительная и грамотрицательная микрофлора с уровнем бактериальной обсемененности 105 –107 микробных тел на 1 грамм ткани. Во всех группах основным возбудителем инфекции являлся золотистый стафилококк (47,9%), в том числе в монокультуре (28,7%). Грамотрицательная флора присутствовала в 67,0 % посевов.Результаты исследования и их обсуждение: При санации язв 1% раствором повидонйода в динамике отмечено снижениеуровня микробной обсемененности трофических язв. Результаты санации посредством применения интерактивных суперабсорбирующих повязок и СО2лазера были значительно лучше, чем в первой группе пациентов (рис. 2).

Так после однократной лазерной санации у 86,7% пациентов бактериологическое исследование тканей язвы роста микроорганизмов не показало. При этом у 13,3% - микробная обсемененность тканей трофической язвы была значительно ниже критического уровня - 103±0,5х102 микробных тел на 1 грамм ткани. Однако при динамическом бактериологическом контроле после лазерной санации было отмечено, что, начиная с 3-х суток, к 5-м суткам от момента проведения лазерной санации происходит нарастание микробной обсемененности ткани трофической язвы до критического уровня.При санации язвы 1%-ным раствором повидон-йода стойкое снижение уровня микробной обсемененности тканей трофической язвы достигалось, в среднем, только к 12,5±1,3 суткам.

В результате применения интерактивных повязок к 3-м суткам местной антисептической терапии уровень микробной обсемененности приближался к верхней границе критического уровня микробной обсемененности, а к 7 суткам степень микробной контаминации язвенной поверхности снижалась на 2 порядка ниже критического уровня, составляя в среднем 103+102. При этом клинически практически всегда отмечалось полное исчезновение фибринозного налета, регидратация и отторжение некрозов с уменьшением интенсивности патологических выделений, начальный и продолженный рост полноценных грануляций. Повязки отделялись от язвенной поверхности безболезненно, контактная кровоточивость при этом была минимальна. Сухожилия и другие анатомические образования, включенные в состав язвенной поверхности, не были подвержены деструктивным изменениям и, оставаясь влажными, не нарушали дальнейшей репарации (рис. 3, а-б). Пациенты отмечали комфортность повязки и практическую безболезненность в области язвы в течение всего срока лечения. При этом было отмечено, что эластические бинты практически не промокают, а клиническая эффективность интерактивных окклюзирующих повязок при сочетанном применении с эластической компрессией не снижается.

Анализируя количественные результаты использования высокоэнергетического углекислого лазера, следует отметить, что время, затраченное на санацию язвенной поверхности, было прямо пропорционально площади язвенной поверхности. Кроме того, обработка лазером глубоких венозных язв, дно которых может включать в себя анатомически и функционально значимые образования (такие, как фасция голени, надкостница медиальной лодыжки, поверхностные периферические нервы), сопряжена с возможностью серьезных осложнений.

Таким, образом, динамика бактериологических показателей течения раневого процесса у пациентов, которым в комплексном лечении в качестве местной терапии был использован углекислый лазер, объективно подтвердил высокую местную антисептическую эффективность данного метода санации. Сравнительная оценка двух методов местной антисептической терапии у пациентов с инфицированными венозными язвами голени позволяет утвердиться во мнении, что лазерная санация в более ранние сроки приводит к стерилизацииили снижению микробной деконтаминации тканей трофической язвы до уровня значительно ниже критического. При этом в ходе лазерной санации создается возможность моделирования язвенной поверхности и формирования воспринимающего ложа наиболее оптимальной конфигурации для последующего пластического закрытия. Однако, принимая во внимание опыт использования СО2-лазера, мы считаем, что в ряде случаев показания к лазерной санации язвы перед выполнением одномоментной операции с учетом размеров и качественной характеристики язвенной поверхности должны быть сужены. Большие размеры язвенной поверхности (100см2 и более), значительная глубина язв, а также наличие на дне или в непосредственной близости от язвы функционально значимых образований, сложный рельеф язвенной поверхности и клинически выраженное перифокальное воспаление ограничивают возможности применения лазерной санации у пациентов с трофическими язвами. Интерактивные окклюзирующие повязки на основе суперпоглотителя лишены типичных недостатков, присущих традиционной антисептической повязке и высокоэнергетическому лазерному воздействию на ткани (рис.3 – в,г).

Рис. 3 Внешний вид трофической язвы пациентки О., 65 лет:

а). при поступлении в стационар;б). 5-е сутки лечения интерактивными окклюзирующими повязкамина основе суперпоглотителя «Тендер Вет 24»;в). непосредственно перед операцией;г). на момент окончания основного этапа операции аутодермопластики свободнымикожными лоскутами на подготовленную в течение 10 дней лечения повязками«Тендер Вет 24» язвенную поверхность.

Результаты лечения пациентовс язвенными осложнениями варикозной болезни нижних конечностеприведены в таблице.

Группы пациентов Средний предопер. койко–день (сут.) Средний срок лечения (сут.) Неудовлетв. Результаты пластических
операций
Частота повторных пластическихопераций Частота ранних рецидивов трофических язв
1 группа (n = 33) 12,5 + 1,5 29,17 + 1,5 16,6% 8,3% 6,1%
2 группа (n = 31) 2,8 + 1,5 19,23 + 0,5 6,5% 2,2% 6,5%
3 группа (n = 30) 7,5 + 3,5 21,32 + 5,2 0,0% 0,0% 0,0%

Как видно из таблицы 2, результаты лечения по основным параметрам имели существенные отличия и находились в прямой зависимости от применяемого лечебного комплекса. Так, самые короткие сроки предоперационной подготовки имели место при применении высокоэнергетического лазера (2,8 + 1,5), в то время как в других случаях срок предоперационной подготовки к кожной пластике был существенно выше, особенно в случае применения эффективного местного антисептика (12,5 + 1,5). У пациентов 3-ей группы, в среднем к 7,5 + 3,5 суткам клиническое состояние язвенной поверхности позволило выполнять аутодермопластику.

С учетом данных проведенного клинического исследования наиболее благоприятным представляется метод, не столько обеспечивающий быстрое развитие антисептического эффекта (хотя и это важно), сколько метод, обеспечивающий при оптимальных временных затратах предсказуемость, стабильность и качественное превос-ходство конечного результата лечения. Таковым, с нашей точки зрения является метод использования интерактивных окклюзирующих суперабсорбирующих повязок (рис. 4 – а,б; рис. в).

Однако, как видно при анализе представленного в таблице 2 материала, высокоэнергетический лазер может иметь преимущество в тех случаях, когда наиболее существенным представляется быстрота развития антисептического эффекта.

ВЫВОДЫ

1. Применение СО2-лазера является рациональным методом санации поверхностных венозных трофических язв с площадью поверхности менее 100 см2 и в минимальные сроки позволяет осуществить аутодермопластику;

2. Применение интерактивных повязок на основе суперпоглотителя является эффективным методом санации венозных трофических язв при площади язвы более 100 см2 или любого по площади глубокого язвенного дефекта с наличием видимых анатомических образований, обилием некротических тканей, большим количеством детрита. Использование их в короткие сроки позволяет подготовить пациента к аутодермопластике и операции по коррекции флебогипертензии;

3. Интерактивные окклюзирующие повязки на основе суперпоглотителя просты в употреблении, хорошо моделируются на разных участках тела, быстрее по сравнению с йодсодержащими местными антисептиками очищают раны, осуществляют профилактику вторичного инфицирования, способствуют ускорению репаративных процессов, обеспечивают комфорт для больного и окружающих лиц, позволяют применять эластическую компрессию.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Аскеров Н.Г., Светухин А.М., Амирасланов Ю.А., Сапелкин С.В., и др. Основные принципы лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, осложненной трофическими язвами голени.// Материалы VI Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». - М. – 2003. - с. 152-160; э
  2. Багинская И.С. Миниинвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок в лечении гнойных ран.// Автореф. дисс. канд.мед. наук. – М. – 2003. – 21 с.;
  3. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Местное лечение венозных трофических язв.// Consilium-Medicum(приложение). 2001. - Том 3. - №11;
  4. Васютков В.Я. Основные принципы лечения венозных трофических язв.// Актуальные проблемы современной хирургии. Международный хирургический конгресс. Москва. 2003. С. 197;
  5. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Золотухин И.А. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности.// Consilium medicum. – 2003. – 5; - № 6: 361-366;
  6. Савельев В.С. Лечение трофических язв венозной этиологии. Пособие для врачей. - М.: - 2000. - 15 с.;
  7. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И.//Флебология. Руководство для врачей. - М.- Медицина. - 2001.- 664 с.;
  8. Туманов В.П., Герман Г. - Методическое руководство по лечению ран. – 1-е издание. - изд – во «Пауль Хартманн» (перевод с немецкого).2000. – 123с.;
  9. Цуканов Ю.Т. Регионарная венозная гиперволемия – ведущий клиникопатофизиологический феномен при варикозной болезни.// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001; - том 7: - 2: 53-58;
  10. Швальб П.Г., Качинский А.Е., Калинин Р.Е. Особенности течения трофических язв в зависимости от причин хронической венозной недостаточности.//Актуальные проблемы современной хирургии. Международный хирургический конгресс. - М. - 2003; - с. 197;
  11. Beebe H.G., Bergan J.J., Bergqvist D., et al. Classification and grading of chronic venous disease in the lover limbs: a consensus statement. J.Vasc Endovasc Surg.1996;12: 487- 491.
  12. Moneta G., Porter J.Varicose Veins and Venous Ulceration: Rationale for Concervative Treatment in book Varicose Vein and Telangiectasias. Diagnosis and Treatment edited by M.Goldman, R.Weiss, J.Bergan QMP, 1999 pp. 414-424.
  13. Nicolaides A.N., Hussein M.K., Szendro G., et al. The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurement. J Vasc Surg. 1993; 17: 414-419;
  14. Ramelet A.A., Monti M. Phlebology, the Guide. Paris, France: Elsevier; 1999.