А.В.Козлов

Ульяновск: УлГУ, 2008


ПРОТОКОЛ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Оборудование и безопасность

  1. Условия операционной.
  2. Наркозно-дыхательный аппарат.
  3. Электроотсос или инжекционный отсос, входящий в комплектацию наркозно-дыхательного аппарата.
  4. Набор для экстренной интубации трахеи.
  5. Прозрачная ингаляционная лицевая кислородная маска «Flexicare №3» или аналогичная.
  6. Гемодинамический монитор, обеспечивающий Гарвардский стандарт мониторинга.
  7. Два эластичных бинта длиной 5 метров каждый

Инструментарий

  1. Периферический внутривенный катетер 14 G, «Vasofix Certo, B|Braun».
  2. Одноразовая спинальная игла 25 G «Pencan with Pencil Point tip, B|Braun» с иглой – проводником
  3. Одноразовый двухкомпонентный шприц 2 мл. «Inject Solo, B|Braun» или аналогичный.
  4. Стерильные перчатки № 7 - 8, «Peha - taft, classic, powdered. Hartmann»
  5. Стерильные марлевые салфетки «Sterilux ES, Hartmann», 5x5 см.
  6. Асептическая наклейка «Cosmopor Е, Hartmann», 7,2x5 см.
  7. Асептическая наклейка «Cosmopor I.V, Hartmann», 8x6 см.
  8. Стерильный зажим или одноразовый пинцет «Peha Einmalpinzette, Hartman».
  9. Стерильная емкость для антисептика.
  10. Одноразовая простыня «Foliodrape, Hartmann», 50x50 см.

Лекарственные препараты

  1. Маркаин Спинал Хэви 0,5% - 4 мл («AstraZeneca»).
  2. Раствор хлорида натрия 0,9% 1500-2000 мл.
  3. Набор инфузионных сред и препаратов, необходимых для общей анестезии и реанимационных мероприятий (эфедрина гидрохлорид 0,5% -1 мл и атропина сульфат 0,1% -1 мл обязательны).
  4. Антисептик (хлоргексидина биглюконат, спиртовой 0,5% - 50 мл).

Техника манипуляции. Пункция срединным доступом

  1. Эластическая компрессия нижних конечностей эластичными бинтами перед началом анестезии.
  2. Положение беременной на операционном столе горизонтальное (спиной к анестезиологу), с приведенными к животу ногами.
  3. Измерение исходных параметров гемодинамики с помощью монитора.
  4. Пункция и катетеризация периферической вены катетером 14 G с последующей фиксацией катетера асептической наклейкой «Cosmopor - 1.V».
  5. Преинфузия теплого физиологического раствора хлорида натрия в дозе 10 мл/кг. Скорость введения раствора 200 мл в минуту.
  6. В условиях асептики и антисептики (остатки антисептика удаляются стерильной салфеткой) через раннее введенную иглу-проводник на уровне L2 - L3 спинальной иглой 25 G «Pencan with Pencil Point tip, B|Braun» пунктируется субарахноидальное пространство. Спинальная игла располагается строго в сагиттальной плоскости. Пункция ТМО может сопровождаться характерным (мягким) щелчком и ощущением «провала» иглы в пустоту.
  7. После извлечения мандрена и появления прозрачной спинномозговой жидкости в павильоне иглы (единственный достоверный признак правильной идентификации субарахноидального пространства) вводится расчетная доза 0,5% раствора Маркаина Спинал Хэви со скоростью 1 мл/5 секунд. Появление ликвора в павильоне иглы обычно определяется на 2-3 секунде, но может затянуться до 30-40 секунд.
  8. Доза вводимого анестетика определена конституцией, возрастом и золемическим статусом беременной. Эффективная минимальная доза -10 мг, максимально возможная - 20 мг (приложение 4).
  9. В случае использования в качестве адъюванта раствора фентанила доза Маркаина Спинал Хэви уменьшается до эффективной минимальной, а вводимая доза фентанила составляет от 5 до 10 мкг (0,1-0,2 мл) (приложение 5).
  10. Просвет спинальной иглы закрывается мандреном и игла удаляется. Место пункции защищается асептической наклейкой «Cosmopor - Е», 7,2x5 см.
  11. Беременная переводится в горизонтальное положение, под правую ягодицу подкладывается валик или осуществляется поворот операционного стола влево на 10-15 градусов (профилактика синдрома аортока-вальной компрессии). Подключаются дополнительные гемодинамиче-ские датчики.
  12. Укрепляется прозрачная лицевая ингаляционная маска с подачей 100% кислорода 2-4 л/мин. 13. На 5-8 минуте «булавочным тестом» определяется верхняя граница сенсорной блокады (приложение 15).

Мониторинг

1. В течение первых 5-10 минут от момента введения местного анестетика мониторируются параметры неинвазивного АД и ЧСС с интервало в 1 минуту.

ПРОТОКОЛ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Оборудование и безопасность

  1. Условия операционной.
  2. Наркозно-дыхательный аппарат.
  3. Элетроотсос или инжекционный отсос, входящий в комплектацию наркозно-дыхательного аппарата.
  4. Набор для экстренной интубации трахеи.
  5. Прозрачная ингаляционная лицевая кислородная маска «Flexicare №3».6. Гемодинамический монитор, обеспечивающий Гарвардский стандарт мониторинга.
  6. Два эластичных бинта длиной 5 метров каждый.

Инструментарий

  1. Периферический внутривенный катетер 14 G, «Vasofix Certo, B|Braun».
  2. Набор для эпидуральной анестезии 18 G («Perifix 401 Filter set, B|Braun» или «Epidural Minipack System 1, Portex»).
  3. Стерильные перчатки № 7 - 8, «Репа - taft, classic, powdered. Hartmann»
  4. Стерильные марлевые салфетки «Sterilux ES, Hartmann», 5x5 см.
  5. Асептическая фиксация эпидурального катетера «Epi-Fix, Unomedical».
  6. Паропроницаемый пластырь «Omnifix, Hartman».
  7. Асептическая наклейка «Cosmopor Е, Hartmann», 7,2x5 см.
  8. Асептическая наклейка «Cosmopor I.V, Hartmann», 8x6 см.
  9. Стерильный зажим или одноразовый пинцет «Репа, Hartmann».
  10. Стерильная емкость для антисептика.
  11. Стерильная или одноразовая простыня «Foliodrape, Hartmann», 50x50см.

Лекарственные препараты

  1. Наропин 0,75% — 10 мл («AstraZeneca»).
  2. Набор инфузионных сред и препаратов, необходимых для общей анестезии и реанимационных мероприятий (эфедрина гидрохлорид 0,5% -1 мл и атропина сульфат 0,1% - 1 мл обязательны).
  3. Раствор хлорида натрия 0,9% 1500-2000 мл.
  4. Антисептик (хлоргекседина биглюконат, спиртовой 0,5% - 50 мл).

Техника манипуляции. Пункция срединным доступом

  1. Эластическая компрессия нижних конечностей эластичными бинтами перед началом анестезии.
  2. Положение беременной на операционном столе горизонтальное (спиной к анестезиологу), с приведенными к животу ногами.3. Измерение исходных параметров гемодинамики с помощью монитора.
  3. Пункция и катетеризация периферической вены катетером 14 G, с последующей фиксацией катетера асептической наклейкой «Cosmopor -I.V, Hartmann».
  4. Преинфузия теплого физиологического раствора хлорида натрия в дозе 10 мл/кг. Скорость введения раствора 200 мл/мин.
  5. В условиях асептики и антисептики (остатки антисептика удаляются стерильной салфеткой), используя «метод утраты сопротивления», идентифицируется и пунктируется эпидуральное пространство в межостистых промежутках LI - L3. Выбор оптимального промежутка определяется анатомическими особенностями позвоночника пациентки при правильном положении на операционном столе.
  6. Наиболее достоверными признаками идентификации эпидурального пространства будут: ощущение «провала» иглы и свободное поступление анестетика из «шприца. утраты сопротивления» при минимальном воздействии на поршень.
  7. Вводится «тест-доза» местного анестетика из расчета дозы, достаточной для развития спинномозговой анестезии, - 1-2 мл 0,75 % наропина. Игла -закрывается мандреном и выжидаются 3-5 минут для подтверждения правильно выполненной пункции эпидурального пространства.
  8. При отсутствии признаков спинномозговой анестезии вводится половина расчетной дозы местного анестетика. В качестве адъюванта возможно использование раствора фентанила в дозе не более 100 мкг (приложение 5).
  9. Эпидуральный катетер вводится краниально на 3 см и фиксируется в месте выхода на коже асептической наклейкой «Epi-Fix, Unomedical». Паравертебральная фиксация катетера осуществляется паропроницае-мым пластырем «Omnifix, Hartman».11. На дистальный конец катетера устанавливается бактериальный фильтр.
  10. Беременная переводится в горизонтальное положение, под правую ягодицу подкладывается валик или осуществляется поворот операционного стола влево на 10-15 градусов (профилактика синдрома аортока-вальной компрессии). Подключаются дополнительные гемодинамиче-ские датчики.
  11. При отсутствии крови или ликвора в эпидуральном катетере вводится оставшаяся от расчетной доза местного анестетика.
  12. Важно помнить о высшей дозе наропина - 225 мг или 3 мг/кг и маркаина - 150 мг или 2 мг/кг. В случае использования в качестве адъюванта раствора фентанила доза последнего не должна превышать 100 мкг (0,1мг или 0,2 мл) (приложение 5).15.Укрепляется прозрачная лицевая ингаляционная маска с подачей 100% кислорода 2-4 л/мин.
  13. На 8-10 минуте «булавочным тестом» определяется верхняя граница сенсорной блокады (приложение 15).

Мониторинг

  1. В течение первых 5-10 минут от момента введенного местного анестетика, мониторируются параметры неинвазивного АД, ЧСС, SpО2 с интервалом в 1 минуту. Пальпаторно определяется наполнение пульса на a. radialis.
  2. В дальнейшем при стабильных показателях гемодинамики запись трендов может проводиться с интервалом 5 минут.
  3. НИАД, ЧСС, ЧД, SpО2, ЭКГ (II отведение) продолжается в течение всей операции.
  4. Все полученные данные от монитора фиксируются в анестезиологической карте, специально разработанной для данного метода обезболивания .

ПРОТОКОЛ ПРОДЛЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В РОДАХ

Оборудование и безопасность

  1. Условия родово-операционного блока.2. Наркозно-дыхательный аппарат или мешок «АМБУ».
  2. Электроотсос или инжекционный отсос, входящий в комплектацию наркозно-дыхательного аппарата.4. Набор для экстренной интубации трахеи.
  3. Гемодинамический монитор, обеспечивающий Гарвардский стандарт мониторинга.
  4. Шприцевал инфузионная помпа (объем шприца от 10 до 100 мл).

Инструментарий

  1. Периферический внутривенный катетер 16 G, «Vasofix Certo, B|Braun».
  2. Набор для эпидуральной анестезии 18 G «Perifix 401 Filter set, B|Braun» или «Epidural Minipack System 1, Portex».
  3. Перфузионный одноразовый шприц 50 мл. «Original Perfusor, Luer lock, B|Braun» или 20 мл. «KD-ject, Luer lock, KDM».
  4. Одноразовая магистраль «1 Original Perfusor - Leitung, Luer lock, B/Braun».
  5. Стерильные перчатки № 7-8, «Peha - taft, classic, powdered. Hartmann»
  6. Стерильные марлевые салфетки «Sterilux ES, Hartmann», 5x5 см.
  7. Асептическая фиксация эпидурального катетера «Epi-Fix, Unomedical».
  8. Паропроницаемый пластырь «Omnifix, Hartman».
  9. Асептическая наклейка «Cosmopor Е, Hartmann», 7,2x5 см.
  10. Асептическая наклейка «Cosmopor I.V, Hartmann», 8x6 см.
  11. Стерильный зажим или одноразовый пинцет «Peha, Hartmann».
  12. Стерильная емкость для антисептика.
  13. Одноразовая простыня «Foliodrape, Hartmann», 50x50 см.

Лекарственные препараты

  1. Наропин 0,2% - 20 или 100 мл («AstraZeneca»).
  2. Набор инфузионных сред и препаратов, необходимых для общей анестезии и реанимационных мероприятий (эфедрина гидрохлорид 0,5% -1 мл и атропина сульфат 0,1% - 1 мл обязательны).
  3. Раствор хлорида натрия 0,9% 1000-1500 мл.
  4. Антисептик (хлоргексидина биглюконат, спиртовой 0,5% - 50 мл).

Техника манипуляции. Пункция срединным доступом

  1. Положение беременной на кровати горизонтальное (спиной к анестезиологу), с приведенными к животу ногами.
  2. Измерение исходных параметров гемодинамики с помощью монитора.
  3. Пункция и катетеризация периферической вены катетером 16 G с последующей фиксацией катетера асептической наклейкой «Cosmopor -I.V, Hartmann».
  4. Преинфузия теплого физиологического раствора хлорида натрия в дозе 10 мл/кг. Скорость введения раствора - 100 мл/мин.
  5. В условиях асептики и антисептики (остатки антисептика удаляются стерильной салфеткой), используя «метод утраты сопротивления», идентифицируется и пунктируется эпидуральное пространство в межостистых промежутках LI - L3.
  6. Выбор оптимального промежутка определяется анатомическими особенностями позвоночника пациентки.
  7. Наиболее достоверными признаками идентификации эпидурального пространства будут ощущение «провала» иглы и свободное поступление анестетика из «шприца утраты сопротивления» при минимальном воздействии на поршень - «метод утраты сопротивления».
  8. Вводится «тест-доза» местного анестетика из расчета дозы, достаточной для развития спинномозговой анестезии (3-4 мл 0,2% наропина). Игла закрывается мандреном и выжидаются 3-5 минут для подтверждения правильно выполненной пункции эпидурального пространства.
  9. При отсутствии признаков спинномозговой анестезии вводится «нагрузочная» доза 0,2% раствора наропина - 10 мл. В качестве адъюванта возможно использование фентанила в дозе 50 мкг.
  10. Эпидуральный катетер вводится краниально на 3 см и фиксируется в месте выхода на коже асептической наклейкой «Epi-Fix, Unomedical».
  11. Паравертебральная фиксация катетера осуществляется паропроницае-мым пластырем «Omnifix, Hartman».
  12. На дистальный конец катетера устанавливается бактериальный фильтр. Беременная переводится в горизонтальное положение, и подключаются дополнительные гемодинамические датчики.
  13. Устанавливается шприцевал инфузионная помпа со шприцем 50 мл 0,2% раствора наропина в случае использования упаковки 100 мл или шприцем 20 мл в случае использования упаковки 20 мл 0,2% раствора наропина. В шприц добавляется оставшаяся доза фентанила- 50 мкг. Начальная скорость введения местного анестетика 4-6 мл/час.
  14. Последующая скорость 6—14 мл/ час регулируется в зависимости от выраженности болевого синдрома (шкала ВАШ, приложение 11).
  15. Важно помнить о высшей дозе наропина - 225 мг или 3 мг/кг и маркаина - 150 мг или 2 мг/кг. В случае использования в качестве адъюванта раствора фентанила доза последнего не должна превышать 100 мкг (0,1 мг или 0,2 мл) (приложение 5).

Мониторинг

  1. В течение первых 5-10 минут от момента введенного местного анестетика мониторируются параметры неинвазивного АД, ЧСС, SpО2 с интервалом в 1 минуту.
  2. В дальнейшем при стабильных показателях гемодинамики запись трендов может проводиться с интервалом 30-60 минут.
  3. Мониторинг НИАД, ЧСС, ЧД, Sp02, ЭКГ (И отведение) продолжается во II периоде родов.
  4. Уровень анальгезии оценивается в баллах по модифицированной шкале ВАШ (приложение 11).
  5. Глубина моторного блока в баллах оценивается по шкале Bromage (приложение 11).
  6. Все полученные данные от монитора, глубина моторного блока и уровень анальгезии фиксируются в карте продленной эпидуральной анальгезии в родах, специально