д.м.н. М.Г.Крутиков, к.м.н. А.Э.Бобровников,

Институт хирургии им, А.В.Вишневского РАМН, г. Москва

По данным ВОЗ травмы занимают 3 место среди вызовов скорой медицинской помощи. В России одно только число вызовов скорой помощи, связанных с травмой составляет 4,3 – 4,8 миллионов в год. Эта цифра не учитывает обращения населения в травматологические пункты и поликлиники, самопомощь при бытовой, производственной и дорожной травме, а также локальные конфликты и техногенные катастрофы. Количество травматических повреждений непрерывно увеличивается. При этом неуклонно возрастает частота травм с нарушением целостности кожных покровов. Рост травматизма сопровождается значительными экономическими потерями как для бюджета, так и всего общества в целом.

Имеющиеся на вооружении медицинских работников технологии местного лечения больных с повреждениями кожных покровов связаны с использованием различных перевязочных средств, которые должны обеспечивать оптимальные условия для заживления ран, предупреждать попадание на раневую поверхность микроорганизмов, быть носителями лекарственных веществ, обладать гемостатическими и обезболивающими свойствами.

За последние годы в нашей стране и за рубежом создание повязок и препаратов для лечения ран и ожогов приобрело невиданные доселе масштабы. Вместе с тем, универсальной повязки, лекарственного препарата или раневого покрытия не существует, слишком разные процессы протекают в свежей или гнойной ране, восстанавливающихся тканях или ране, уже покрывающейся эпителием. В каждом конкретном случае требования к физическим и биологическим свойствам средств местного лечения повреждений кожных покровов различны. Не претендуя на оценку всего многообразия существующих препаратов, повязок и покрытий, остановимся на некоторых из них, показавших свою клиническую эффективность при лечении ран и ожогов.

Широко распространенным видом травматизма являются ссадины, резаные, колотые, рваные и ушибленные раны, сопровождающиеся кровотечениями той или иной степени интенсивности. Задачей первой помощи таким пострадавшим является остановка кровотечения путем применения эффективных гемостатических повязок, обеспечивающих остановку капиллярных и диффузных кровотечений, адекватную сорбцию крови и атравматичность. Помимо своевременной остановки кровотечения, повязка должна обеспечивать профилактику развития микробной инфекции в ране. При этом повязки должны быть просты в использовании и доступны как населению для самопомощи, так и первичному медицинскому звену.

Все имеющиеся на рынке гемостатические повязки можно разделить на два класса: рассасывающиеся и нерассасывающиеся.

В качестве гемостатических рассасывающихся повязок используются губки из коллагена (Колген) или из окисленной целлюлозы (Оксицел, Суржицел), повязки на основе коллагена и фибринового клея (Тахокомб). В России в качестве гемостатических повязок разработаны и применяются гемостатические коллагеновые губки, гемостатическая губка на основе комбинации коллагеновой губки и тромбоцитарной массы Тромбокол. Коллагеновые губки обеспечивают достаточно малое время остановки кровотечения, однако они имеют недостаточный срок годности, ряд ограничений по условиям хранения.

Нерассасывающиеся гемостатические перевязочные материалы на текстильных носителях представлены повязками Колетекс-Гем, Активтекс-АКФ и Активтекс-ФГем. В составе повязок Колетекс-Гем для образования сгустка используются соли альгиновой кислоты со слабыми гемостатическими свойствами и антимикробный препарат фурагин. Повязки Активтекс содержат более эффективные гемостатические препараты, способствующие остановке кровотечения: аминокапроновую кислоту и феракрил, а также – фурагин. Недостатком повязок Активтекс АКФ и ФГем является недостаточный объем сорбции крови, что в ряде случаев затрудняет эффективную остановку кровотечения. Данные повязки могут быть рекомендованы для остановки незначительных по объему капиллярных кровотечений из ссадин, мелких порезов и других видов ран, обеспечивая пострадавшему профилактику инфицирования до обращения за квалифицированной медицинской помощью.

В настоящее время создан ряд эффективных повязок Гемотекс, обладающих гемостатическим и антисептическим действием. В гемостатических повязках Гемотекс впервые использованы биосовместимые органические соли железа и специальный сорбционный слой, обеспечивающий необходимый объем для образования сгустка.

Особого подхода требует лечение ожоговых ран, которые несмотря на то, что раны любой этиологии едины в своих биологических законах заживления и схожи по принципам лечения, имеют некоторые особенности.

Местное лечение ожоговых ран должно определяться общим состоянием больного на момент начала лечения, площадью и глубиной ожогового поражения, локализацией ожога, стадией течения раневого процесса, планируемой хирургической тактикой лечения, а также опытом работы медицинского персонала и наличием соответствующего оборудования, препаратов и перевязочного материала.

Лечение пострадавших с поверхностными поражениями, как правило, консервативное. При глубоких ожогах консервативные методы местного лечения применяются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления пересаженных кожных трансплантатов, профилактики послеожоговых рубцов.

Первая помощь больным с поверхностными и глубокими ожогами одинакова. Помощь обожженным должна оказываться сразу, уже на месте происшествия. Первым мероприятием должно быть охлаждение обожженной поверхности. Охлаждение уменьшает отек и снимает боль, оказывает большое влияние на дальнейшее заживление ожоговых ран, предупреждая углубление повреждения.

На догоспитальном этапе для закрытия ожоговой поверхности могут использоваться повязки первой медицинской помощи на период транспортировки пострадавших в лечебное учреждение и до момента оказания первой врачебной или специализированной помощи. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения.

При ограниченных неинфицированных ожогах I-II-IIIАБ степени ожоговую поверхность можно закрыть сетчатой повязкой Бранолинд Н, которая затем фиксируется стерильной марлей и бинтом. Основным свойством повязки Бранолинд Н является атравматичность и безболезненность перевязок, она также обладает хорошими дренирующими свойствами, стимулирует процессы регенерации и эпителизации, за счет включения в повязку пируанского бальзама обладает мягким антисептическим действием. Бранолинд Н хорошо переносятся детьми, лицами с повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам и является, с нашей точки зрения, оптимальной первичной повязкой для поверхностных ожогов, особенно при возможности быстрого обращения пострадавшего за медицинской помощью.

К сетчатым атравматичным повязкам, которые могут применяться для оказания первой помощи при поверхностных неинфицированных ожогах относятся также: Грассолинд, Джелонет, Клеотекс, Воскопран и Парапран. Все перечисленные повязки содержат инертные вещества (ланолин, парафин, воск и т.д.), гипоаллергенны. Противопоказаны только для лиц с повышенной чувствительностью к их компонентам, в частности, к ланолину.

Ряд атравматичных повязок содержат антибактериальные препараты: Бактиграс - хлоргексидин, Софратюль– фрамицитин, Атравман Ag - серебро. Эти повязки противопоказаны лицам с повышенной чувствительностью к указанным препаратам. Атравматичные повязки могут применяться в качестве повязок первой помощи при ссадинах и поверхностных ранах после остановки кровотечения, широко используются в дальнейшем лечении ожогов и других поверхностных повреждений кожи. Эти повязки с успехом комбинируются с мазевыми, содержащими антибактериальные препараты, факторы стимуляции эпителизации или другие лекарственные препараты. Однако дальнейшее лечение должно осуществляться под наблюдением врача.

В качестве первичной повязки при ожогах могут применяться различные гелевые и гидрокаллоидные покрытия – Гидросорб, Сорбалгон, Гидрокол, Гелепран, Опрагель, Компригель, Апполо и другие, однако при применении этих покрытий больной должен быть в течении суток доставлен в медицинское учреждение.

При обширных поверхностных I-II степени и пограничных IIIА степени ожогах в качестве средства первой помощи можно использовать аэрозольные препараты Пантенол или Наксол. Применение аэрозоля Олазоль не желательно до осмотра врача, так как препарат изменяет цвет раны, затрудняя диагностику глубины поражения. Поверхностные ожоги на лице можно лечить без повязок с помощью использования аэрозолей, а также кремов, содержащих препараты серебра: Аргосульфан, Дермазин, Эбермин. Перечисленные кремы, а также мази на водорастворимой основе (Левомеколь или Левосин с левомицетином, Диоксиколь с диоксидином), могут быть использованы как в составе повязок первой помощи, так и с успехом применяться для дальнейшего лечения неинфицированных и инфицированных ожогов и гнойных ран.

Среди современных повязок первой медицинской помощи и последующего лечения, особенно у больных с ограниченными ожогами II-IIIАБ степени, могут использоваться раневые покрытия Активтекс. Лечебное покрытие Активтекс представляет собой трикотажную основу с иммобилизованными на ней лекарственными средствами в комплексе с биосовместимым ранозаживляющим полимером, который при смачивании водой или растворами для обработки ран набухает, образуя на поверхности материала гель. Этим обеспечиваются продолжительный (до 72-х часов) выход лекарственных средств в рану. Именно поэтому покрытия Активтекс особенно показаны в случаях, когда больной длительное время не может обратиться за врачебной помощью. Покрытия Активтекс обладают антимикробным действием: Активтекс-Ф содержит фурагин, Активтекс-Х - хлоргексидин, в состав Активтекс-ФЛ помимо фурагина входит местный анестетик – лидокаин, что позволяет использовать повязку с целью обезболивания при различных раневых поражениях, в том числе и ожогах. В покрытиях Активтекс-ХФ действующие вещества – хлоргексидин и фурагин, которые обладают разными механизмами действия на микробную флору, что увеличивает терапевтический эффект при лечении больных в случае наличия первично инфицированных ожогов и ран (случайные раны, укусы животных), а также при наличии гнойно-воспалительного процесса. Следует отметить, что необходимость смачивания покрытий Активтекс водой или растворами для обработки ран не всегда удобна при оказании медицинской помощи в полевых условиях и при значительном числе пострадавших. Сегодня на рынке появились специальные противоожоговые повязки, в которых лекарственные препараты иммобилизованы в специально разработанной смеси полиэтиленгликолей с различным молекулярным весом: АктивтексХФЛ с хлоргексидином, фурагином и лидокаином, Активтекс-ДТ с диоксидином и тримекаином, Активтекс-ТЙП с тримекаином и йодопироном. Эти повязки не требуют дополнительного смачивания и могут с успехом применяться для лечения обожженных.

Местное лечение поверхностных, пограничных и глубоких ожоговых ран имеет некоторые различия. Для лечения ожогов II степени при отсутствии признаков инфекции достаточно применения покрытий Бранолинд Н. Можно использовать и другие атравматичные повязки, гидрогелевые покрытия Гидросорб иили Гелепран, а также влажновысыхающие повязки с растворами антисептиков или антибиотиков (растворы хлоргексидина, новокаина с антибиотиками и др.), эмульсии и мази, обладающие бактерицидным и некоторым обезболивающим действием (Эбермин, Аргосульфан, Дермазин 0,1% гентамициновая, 10% сульфамилоновая, Левомеколь, Левосин и др.).

При обширных ожогах IIIА степени лечение проводится либо методом высушивания ожоговой поверхности с применением йодсодержащих препаратов (Йодопирон, Йодовидон), мазей на водорастворимой основе (Левосин, Левомеколь, Диоксидиновая мазь, Диоксиколь), либо методом создания влажной среды. Оптимальным для влажного лечения ожогов IIIА степени является сочетание современных пленочных повязок (Гидрофилм, и др.) с препаратами на основе солей серебра (Эбермин, Аргосульфан, Дермазин, Сильваден и другие). Мазь Эбермин помимо сульфадиазина серебра содержит фактор роста эпидермоцитов что способствует быстрейшему заживлению ожогов II-IIIА степени.

При лечении мазями на водорастворимой основе с целью снижения осмотической активности при сохранении антибактериального действия при лечении ожоговых ран II-IIIА степени во второй-третьей фазе раневого процесса целесообразно применять повязки с мазями в комбинации с атравматичными сетчатыми (Брандолинд-Н, Джелонет, Софратюль, Воскопран, Парапран и другие). При этом при обильном раневом отделяемом предпочтительнее повязки Бранолинд Н или Грассолинд, имеющие достаточную величину ячеек. Для лечения ожоговых ран II-IIIА степени возможно применение современных синтетических текстильных, пленочных, гидроколлоидных и гелевых повязок. <

Местное консервативное лечение глубоких ожогов IIIБ–IV степени проводится сообразно фазе и характеру раневого процесса, степени инфицированности раны и ее морфологии. С первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа и профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран (1% растворы йодопирона или йодовидона). Можно использовать мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе. Ускорить очищение ожоговых ран и гнойных ран другой этиологии можно путем применения протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, панхипсин, стрептокиназа, лидаза, протеолитин, панкреатин и др.) или повязок на их основе (Дальтекс-трипсин). Химическая некрэктомия ожогового струпа производится путем местного применения кератолитических мазей, наиболее эффективная из которых 40% салициловая мазь на вазелиновой основе.

После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике наиболее целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно их чередование с антисептическими растворами, современными синтетическими повязками (Суспур-дерм, Активтекс). Суспур-дерм – это повязка из мягкой двухслойной полиуретановой губки, служащая для очищения раны и восстановления физической функциональной способности новообразованной ткани, а также для временного покрытия больших кожных дефектов. Благодаря способности впитывать экссудат раны Суспур-дерм обеспечивает быстрое и интенсивное ее очищение. При смене повязки некрозы, фрагменты разрушенных клеток и микроорганизмы удаляются вместе с ней. В фазе грануляции для очищенных или первично чистых глубоких дефектов кожи и мягких тканей крупнопористый губчатый слой повязки Суспур-дерм служит матрицей для новообразования ткани. Образование равномерного, хорошо васкуляризированного участка является предпосылкой для заживления раны, служит основой для успешной трансплантации кожи. Уплотненный, мелкопористый слой повязки, кроме того, выполняет важные физиологические функции естественной кожи. Он служит барьером против возникновения вторичных инфекций, ограничивает потерю жидкости и одновременно с этим благодаря хорошей воздухопроницаемости обеспечивает требуемую вентиляцию раны. При необходимости возможно сочетанное применение Суспур-дерма и антибактериальных мазей на водорастворимой основе.

Для лечения ожоговых ран, особенно глубоких, в качестве временного биологического покрытия широко используется ксенокожа (Ксенодерм) в сочетании с мазевыми антисептическими повязками. <

Лечение донорских участков после забора аутотрансплантатов возможно различными способами. «Сухой» способ заключается в применении влажновысыхающих повязок с растворами антисептиков, атравматичных покрытий, повязок с мазями на водорастворимой основе. «Влажный» способ - использование пленочных повязок (Биодеспол, DDBM), Для защиты аутотрансплантатов приемлем повязочный метод лечения с использованием влажновысыхающих повязок с растворами антисептиков, мазями как на водорастворимой, так и жирной основе, использование пленочных, гидрогелевых и других синтетических и биологических раневых повязок. В послеоперационном периоде при частичном расплавлении пересаженных кожных лоскутов и образовании между ними остаточных гранулирующих ран показаны перевязки с антибактериальными мазями на водорастворимой основе, растворами антисептиков по чувствительности к выделяемой из ран микрофлоре, возможно использование губчатых (Суспур-дерм, Коласпон, Дигиспон, Биотравм, Гешиспон и др.) или текстильных (Активтекс) и гидрогелевых (Гидросорб, Гелепран) покрытий, которые способны не только реально стимулировать репаративные процессы, но и обладают противовоспалительным действием. В ряде случаев показано местное применение глюкокортикоидных гормонов (Адвантан, Оксикорт). При образовании множества гнойных корок их удаляют путем мытья больных с применением антисептических шампуней или после наложения пленочных повязок с препаратами серебра (Аргосульфан).

После заживления ран и ожогов проводят комплекс консервативных мероприятий, направленный на подавление роста рубцов. С этой целью применяют: магнитотерапию, электро- и фонофорез, инъекции с ферментами (лидазой, террилитином, коллагеназой и др.); компрессионную терапию; аппликацию мазей (контратубекс, ихтолан и др.). В случаях образования келоидных и гипертрофических рубцов назначают внутримышечный курс пирогенала, локальное введение в рубцовую ткань триамциналона ацетонида.

Дальнейшее совершенствование и широкое изучение с позиций доказательной медицины накапливаемого опыта по местному консервативному лечению ожогов и ран может стать основой для разработки стандартов их местного лечения, но необходимо понимать, что сам процесс лечения требует творческого и индивидуального подхода врача-специалиста.