Л.И. Богданец, С.С. Березина, А.И. Кириенко

Кафедра факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета

(зав. кафедрой – академик В.С.Савельев), ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (гл. врач – профессор О.В.Рутковский). Москва

Венозные трофические язвы (ВТЯ)нижних конечностей являются следствием значительных нарушений кровообращения на почве варикознойили посттромботической болезней. Наих долю приходится до 70% в общейструктуре язв различного генеза. Онивстречаются у 1-2% взрослого трудоспособного населения и 4-5% больныхпожилого возраста, а заболеваемостьэтой озологической формой составляет 0,2-0,35% в год [1, 2, 3, 4, 5]. Лечениеэтого осложнения хронической венозной недостаточности (ХВН) - трудный,дорогостоящий и не всегда эффективный процесс. Оно предполагаетприменение комплекса мероприятий,включающих эластическую компрессию, фармакотерапию препаратамисистемного действия, местное лечение,физиотерапию и современные хирургические технологии. Учитывая патогенезтрофических нарушений, радикальнымметодом профилактики и лечения трофических язв служит адекватная хирургическая коррекция ХВН. Оперативноевмешательство оптимально проводитьпосле заживления язвы, осуществитькоторое в ряде случаев оказываетсязначительно труднее, чем выполнитьсложную ирургическую операцию. Вэтой связи грамотное, адекватно подобранное местное лечение играет ключевую роль.

По современным представлениям,основная задача перевязочных средствсостоит в том, чтобы создавать условия, обеспечивающие успешное заживление язвы. Еще недавно хирургирешали эту задачу с помощью ватномарлевых повязок, которые предохраняли рану от загрязнения и впитывалиэкссудат вплоть до полного обезвоживания язвенной поверхности. Доказано,что такая повязка приводит к замедлению или даже полному подавлениюпролиферации кератиноцитов [6], образованию струпа, который состоитиз высохшего экссудата и клеточногодетрита. Он служит механическим препятствием для мигрирующих с краевраны эпителиоцитов [7], и значительноудлиняет время заживления ВТЯ. Приповерхностных язвах, когда глубинаповреждения ограничивается сосочковым слоем, сохраняются дермальныеэлементы в виде волосяных фолликулов и сальных желез, которые придегидратации погибают, тем самым лишая ее возможности заживления путемостровковой эпителизации [8]. Процессперевязки при использовании влажно-высыхающих марлевых повязок превращается в болезненную и травмирующую процедуру. После заживления язвы таким путем неизбежно остаютсягрубые рубцы.

По мнению Falanga [9] современнаястратегия местного лечения венозныхязв должна базироваться на концепцииих влажного заживления. Оно предполагает создание благоприятногоклимата, схожего с естественным, чтостимулирует аутолитическое очищениераны, пролиферацию фибробластов икератиноцитов, сохранение локального клеточного иммунитета. В процессестановления доктрины был проведенряд исследований, продемонстрировавших положительное влияние влажной среды на заживление хроническихран, включая трофические язвы голеней различной этиологии [10, 11, 12],даже при сопутствующих заболеваниях(например, сахарном диабете), отягощающих течение раневого процесса[13, 14].

В настоящее время современные высокотехнологичные перевязочные материалы призваны обеспечивать заживление во влажной среде.

В данной работе представлен опытиспользования современных раневых покрытий TenderWet 24 active иPermaFoam (фирма Paul Hartman, Германия), создающих эти условия.

Материал и методы

В исследование были включены 20больных с венозными трофическимиязвами (С-6 по классификации СЕАР)на почве варикозной и посттромботической (ПТБ) болезней нижних конечностей, находившихся на амбулаторномлечении в консультативно – диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Среди них было 13 мужчин и 7женщин, в возрасте от 36 до 75 лет (всреднем 49,5±2,4 лет). Все пациентыимели одну трофическую язву с длительностью язвенного анамнеза от 1,5месяцев до 7 лет. При этом у 11 возникла впервые, у 9 отмечен ее рецидив.Площадь язвенного дефекта в группе всреднем составила 9,75±4,27 см2.

Большинство пациентов (70,0%) в анамнезе имели сопутствующие заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь).На протяжении всего курса леченияим проводилась корригирующая гипотензивная и кардиальная терапия. У 5человек выявлено ожирение III – IV ст.Больные с ПТБ (6 пациентов) получалисопутствующую терапию непрямымиантикоагулянтами (варфарин). До начала исследования всем пациентам местно проводили стандартную терапию(марлевые тампоны с антисептиками,мазевые повязки с левосином, левомеколем, метилурациловой мазью).

Выбор раневого покрытия зависел отначального состояния язвы. С цельюбыстрого очищения раневой поверхности от некротических тканей и фибрина применяли многослойную повязкуTenderWet 24 active в виде подушечкис суперпоглотителем, активированнуюраствором Рингера. Перевязки проводили 1 раз в сутки. После уменьшенияэкссудации, как правило, через 3-4 дня(рис.1), лечение продолжали губчатойповязкой PermaFoam. Ее смену осуществляли через 3-5 дней в тот момент,когда набухший губчатый слой повязки,пропитанный экссудатом, выходил запределы раневой поверхности. Послезаполнения язвенного дефекта грануляционной тканью и появления выраженной краевой или островковой эпителизации (у большинства пациентовэто происходило через 2-3 недели) -переходили на атравматичные повязкиAtrauman Ag или Grassolind.

Перед наложением раневого покрытиясанацию язвы в I стадию раневого процесса проводили растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин) с последующим орошением изотоническимраствором хлорида натрия, во II – IIIстадию - только физиологическим раствором. Раневые покрытия, в случаеотсутствия самоклеящегося края, фиксировали к коже при помощи пластыряOmnifix. После этого накладывали компрессионный бандаж бинтами среднейстепени растяжимости.

Все пациенты получали системную терапию венотониками. У 10 пациентовимелись явления выраженной местнойвоспалительной реакции, им дополнительно назначали системную антибактериальную терапию в соответствиис чувствительностью микрофлоры втечение 10 дней. Эффективность лечения оценивали клинически по изменению регенераторных процессов вобласти язвы, динамике болевого синдрома, результатам цитологическогои бактериологического исследований,комфортности перевязок, отсутствиюпобочных эффектов.

Результаты и обсуждение

Проведенное клиническое исследование выявило положительную динамикураневого процесса у всех пациентов. Впервую очередь это касалось лизисаимевшихся на раневой поверхности фибринозных наложений и некротическихтканей, которые в начале исследованияв той или иной степени прослеживалисьу большинства пациентов (60,0%). Полное очищение язв отмечено в среднемна 15 сутки лечения (рис.2). Наряду сэтим, на первом визите у 55% больныхязвенный дефект был выполнен вялыми мелкозернистыми грануляциями,в 20% случаев грануляции отсутствовали, а у остальных пациентов онибыли представлены в виде единичныхостровков. Создаваемая под повязкамивлажная среда, кроме санации язвы,способствовала активному росту сочной грануляционной ткани, которая ужечерез две недели полностью заполнилаязвенный дефект в 75,0% наблюдений.Параллельно с процессами очищенияязвенной поверхности и ростом грануляций, наблюдалась нтенсивная эпителизация с краев раны. К 20 суткамона в разной степени была выраженау всех пациентов: начальная - у 2, выраженная - у 14, полная - у 4 больных.Через 1 месяц лечения полная эпителизация язвенного дефекта наступилау 11(55%) больных. Динамика заживления представлена на рис.3.

У 9 пациентов с незажившими язвамиизначально были выражены признаки местной воспалительной реакции(обильная экссудация, участки некроза,фибрина, сильный болевой синдром,гиперемия кожи вокруг язвы), что потребовало дополнительного назначения системной антибактериальной терапии изамедлило сроки заживления. Местноелечение у этих пациентов отличалосьот предыдущей группы больных (безпризнаков осложнений в течении раневого процесса) до момента купирования воспаления лишь более частой (до2-3 раз в день) сменной повязок. У нихтакже отмечен положительный эффектпри использовании раневых покрытий TenderWet 24 аctive и PermaFoam,проявляющихся в активации процессов регенерации. Это подтвердилирезультаты цитологического исследования мазков-отпечатков раневой поверхности: тип цитограмм изменилсяс дегенеративно-воспалительного нарегенераторный.

Немаловажным показателем эффективности местного лечения служитналичие и выраженность болевогосиндрома. В начале лечения толькодвое больных не предъявляли жалобна боли в области язвы, в то времякак половина пациентов отметила выраженные боли, двое - умеренные, 6 -слабые. По мере купирования воспаления, а также при переходе на покрытиеPermaFoam болезненные ощущенияуменьшались. К концу лечения толькоу двух пациентов сохранялся умеренновыраженный болевой синдром, не требующий дополнительного назначенияобезболивающих средств, в остальныхслучаях болевые ощущения отсутствовали либо возникали эпизодически, нослабой интенсивности.

Регресс симптомов воспаления и активацию регенерации, в результате применения этих повязок, подтверждаютрезультаты бактериологического исследования. В большинстве случаев (11пациентов) на первом визите в раневомэкссудате определялась ассоциациямикроорганизмов более двух видов, а уостальных больных – микробная флора была представлена в виде монокультуры: S.aureus (45%), Enterococcusfaecalis (25%), Pr. Mirabilis (15%), Ps.Aerugenosa (5%). В 10% случаев высеяна условно-патогенная флора. Приэтом у 6 больных количество микробовв 1 г ткани превышало критический уровень и составило более 107-9 КОЕ/МЛ.Клинически это проявлялось острыминдуративным целлюлитом, болевымсиндромом, обильной экссудацией.Повторное бактериологическое исследование в конце лечения выявилоснижение степени бактериальной напряженности с 107-9 до 10 3-4 КОЕ/МЛу половины больных. У трех пациентовнаблюдалась полная бактериальнаяэлиминация, у 6 - произошло изменение качественного состава микробногопейзажа (на условно-патогенную и сапрофитную флору). У одного пациента,не соблюдавшего регламент перевязок,произошло повышение уровня микробного загрязнения с 105-7 до 109 КОЕ/МЛ.

Результаты цитологического исследования также свидетельствовали об эффективности проводимого лечения. Вначале, у половины больных в мазкахотпечатках преобладал некротический,дегенеративно-воспалительный и воспалительный тип цитограмм. На заключительном визите в подавляющем большинстве случаев (80,0%) наблюдалсярегенераторный тип цитограммы, о чемсвидетельствует изменение клеточногосостава в мазках-отпечатках: уменьшение нейтрофилов в среднем на 30%,увеличение количества полибластов вполе зрения более, чем в 2,5 раза. Преобладание процессов регенерации надвоспалением подтверждает так же повышение уровня макрофагов с 1 до 9%клеток в поле зрения и фибробластов с0-1% до 6-22%.

Нежелательные явления. У двух пациентов при использования повязокTenderWet 24 аctive отмечалось усиление болевых ощущений в ране из-зараздражения солевым раствором. Всвязи с этим возникала необходимостьв кратковременном приеме обезболивающих средств в течение 3-4 дней. Удвух больных в случае применения раневого покрытия PermaFoam -comfort вместе контакта клеящего края с кожейвозникла мацерация кожи и зуд, что потребовало ее отмены и продолжения лечения раневым покрытием PermaFoamбе клеевой фиксации (использлвалитрубчатый хлопковый бинт). Вместес тем, в большинстве случаев применение повязок TenderWet 24 аctiveи PermaFoam существенно улучшилокачество жизни пациентов. Все больные в процессе лечения сообщали обудобстве применения обоих покрытий:повязки не прилипали к ране, замена ихне травмировала раневую поверхность,сокращалось число перевязок.

Таким образом, проведенное исследование наглядно показало клиническую эффективность современныхраневых покрытий TenderWet 24 асtiveи PermaFoam в лечении венозныхтрофических язв. Благодаря особомустроению, эти перевязочные средствав полной мере соответствуют требованиям, предъявляемым к современнымперевязочным материалам, которыепризваны:

  • Удалять излишек экссудатаи токсические компоненты
  • Сохранять высокую влажность
  • Обеспечивать газообмен
  • Поддерживать оптимальныйтемпературный режим
  • Предотвращать вторичноеинфицирование
  • Быть гипоаллергенными
  • Не содержать частици контаминатов
  • Устранять неприятный запах
  • Иметь возможность анатомическогомоделирования
  • Быть атравматичными
  • Обладать оптимальным соотношением стоимости/эффективности

ТenderWet 24 асtive представляет собой многослойную раневую повязку вформе подушечки, центральная частькоторой содержит суперабсорбирующий полимер. Основой эффективности ее лечебных свойств являетсяоригинальный принцип действия, обеспечивающий непрерывное, в течение24 часов, «промывание» раны за счет«суперпоглотителя», активированногораствором Рингера. Раневой экссудатвсасывается поглощающим элементом и связывается им, вытесняя приэтом раствор Рингера в рану. Нарядус этим, происходит интенсивная абсорбция микроорганизмов, детрита итоксинов. Этот обмен функционируетпотому, что «суперпоглотитель» имеетбольшее сродство к белкам раневогоэкссудата, чем к солевому раствору.Вследствие постоянного поступленияраствора Рингера в рану, некротические ткани и фибрин размягчаются илегко удаляются во время перевязки.По мере очищения поверхности язвыот фибрина и некротических тканей, начинается миграция клеток, регенерациякровеносных сосудов и формируетсягрануляционная ткань. При этом влажность, а также содержащиеся в растворе Рингера электролиты, такие какнатрий, калий и кальций, стимулируютпролиферацию клеток.

Раневое покрытие PermaFoam – принципиально новая губчатая повязка,состоящая из комбинации двух различных по структуре губчатых веществ,объединенных при помощи специального ламинирования. Впитывающийслой PermaFoam способен абсорбировать и сохранять объем жидкости в9 раз превышающий ее вес. Крупныепоры повязки обращены к ране и постепенно сужаются от поверхностираны к верхнему слою повязки, обеспечивая вертикальное капиллярноедействие. Благодаря этому раневойэкссудат быстро проводится только водном направлении - от раны до верхнего слоя повязки, оставаясь в толщеповязки даже при сильном давлении.При этом сводятся до минимума явления мацерации кожи, которые нередковозникают в случае применения традиционных ватно арлевых повязок. Дляпациентов с венозными язвами - этоимеет принципиальное значение, поскольку делает возможным применениеадекватного компрессионного лечения.Верхний слой PermaFoam, состоит изпластичной полупроницаемой полиуретановой губки с закрытыми порами,препятствует проникновению микрофлоры извне, но обеспечивает необходимый паро- и газообмен.

Создаваемая с помощью повязокТenderWet 24 асtive и PermaFoam сбалансированная влажная среда, позволила ускорить такие важнейшие процессы, как аутолитическое очищение, брост и созревание эгрануляционной ткани, способствовала снижению степенимикробного загрязнения, миграции имитотической активности эпителиоцитов.

Традиционно применяемый в повседневной практике врача хирурга методлечения ран под повязкой, который более правильно называть методом местного медикаментозного лечения (так какна рану практически всегда наноситсято или иное лекарственное средство),не может в полной мере создавать иподдерживать такие условия. Конечно,он подкупает своей простотой, доступностью и дешевизной. Вместе с тем,огромный клинический опыт, накопленный в хирургии, свидетельствует, чтосамые эффективные вначале лечениялекарственные средства в процессе ихприменения снижают свою активностьи вызывают развитие побочных эффектов. Тем не менее, сложившийся многолетний стереотип местного лечениитрадиционным методом, относительновысокая стоимость современных раневых покрытий, а главным образом- отсутствие опыта применения, препятствуют широкому их внедрению вповседневную практику хирурга и флеболога.

На российском фармацевтическом рынке на сегодняшний день представленыпрактически все разновидности современных раневых покрытий (гидрогели,гидроколлоидные повязки, альгинаты,губки и др), обеспечивающих быстроеи эффективное заживление венозныхтрофических язв в условиях влажнойсреды.

Рисунок 1. Повязка TenderWet 24 active

а) до лечения язва покрыта сухим струпом;

б) на поверхность язвы наложена повязка TenderWet 24 active;

в) через 3 дня после леченияповязкой TenderWet 24 active струп отошел, поверхность язвы очищена.

Рисунок 2. Язва медиальной поверхности голени:

а) до лечения, видны массивные наложения фибрина;

б) на поверхность язвы наложена повязка PermaFoam;

в) через 2 недели леченияповязкой PermaFoam язвенная поверхность полностью очистилась, отмечаются активная грануляция и эпителизация.

Рисунок 3. Динамика заживления язв при лечении повязками TenderWet 24 active и PermaFoam

Литература

  1. Вин Ф. Трофические язвы нижнихконечностей. //Флеболимфология1998; 7:10-2.
  2. Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении хронической венознойнедостаточности. //Флеболимфология.- 1996;1:5-7.
  3. Савельев В.С., Кириенко А.И.,Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность. //Флеболимфология.-2000.№11.-С.5-10.
  4. Романовский А.В., Васютков В.Я.,Садов С.В. Экономические потерипри лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей//.Материалы II конференции ассоциации флебологов оссии. - М.,1998.- с.68.
  5. Mekkes J.R., Loots M.A., Van DerWal B.J.D. Этиология, диагностика илечение язв нижних конечностей //Br.J.Dermatol.-2003;148.-р.388-401.
  6. Agren M.S. An amorphous hydrogelenhances epithelisation of wounds// Acta Dermatol. Venerol.-1998.-Vol.78.-p.119-122.
  7. Bolton L.L., Johnson C.L.,Rijswijk L.V.Occlusive dressings:therapeutic agentsand effects on drug delivery //ClinicsDermatol.-1992.-№9-p.573-583.
  8. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю.,Глянцев С.П. Рана. Повязка. Больной.- М.: Медицина, 2002.
  9. Falanga V. «Wound Bed Preparationand the Role of Enzymes: A Casefor Multiple Actions of TherapeuticAgents» Wounds 14(2):47-57, 2002.
  10. Armstrong S.H., Ruckley C.V..Useof fibrous in exuding leg ulcers.//J.Wound Care.- 1997;6-p.322-324.
  11. Coutts P., Sibbald R.G. The effectof a silver containing Hydrofiberdressing on superficial wound bed andbacterial balance of chronic wounds //International Wound Journal.-2005.-Vol.2.- №4.-p.348-356.
  12. Harding K.G., Moore K., PhillipsT.J. Wound chronicity and fibroblastsenescence – implications fortreatment.// International WoundJournal.-2005.-Vol.2.- №4.-p.364-368.
  13. Древаль А.В., Бахарев И.В., Кривихин В.Т., Куров С.В., Редькин Ю.А.Основные методы диагностики илечения синдрома диабетическойстопы // Пособие для врачей.- Москва, 2001.
  14. Мурьева И.В. Возможности местноголечения диабетических пораженийстоп // РМЖ. - 2002.-том10.- №11.-с.509-512