А.И.Ковалев, Л.Г.Куртенок, В.Г.Никитин, Б.В.Телешов

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Московский институт медико-социальной реабилитологии НО МФ МСЧ №1 АМО ЗИЛ, г. Москва

Сборник научных статей «Реабитология» , Москва 2005г.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей - наиболее часто встречающаяся форма проявления хроническойвенозной недостаточности нижнихконечностей. Данная патология. какправило, проявляется различными нарушениями, снижающими качество жизни пациентов, их социальную и профессиональную деятельность. При этом,несмотря на прогресс в диагностике илечении анного заболевания, частотавозникновения трофических язв остается значительной и не имеет тенденциик снижению. Как правило, трофические язвы являются проявлением наиболеетяжелых форм хронической венознойнедостаточности. В настоящее времяосновными задачами лечения пациентов с трофическими голени сосудистогогенеза являются устранение регионарного стаза венозной крови, качественная санация язвенной поверхности, атакже устранение язвенного дефектав максимально короткие сроки. С этойцелью используются эластическая компрессия, системная локальная фармакотерапия, а также различные физиотерапевтические воздействия.

Следует отметить, что при лечениипациентов с тяжелыми трофическимирасстройствами значительное времязанимает предоперационная подготовка, направленная на улучшение трофики тканей и стимуляцию репарации язв.У многих пациентов процесс заживления идет с рецидивами, несмотря на использование компрессионного бандажаи флеботромбной фармакотерапии, чтозначительно снижает активность пациента, ухудшает его социальную адаптацию и может привести к тяжелой инвалидности. Таким образом, пациентыс трофическими поражениями нижнихконечностей сосудистого генеза нуждаются в активном целенаправленном лечении, а впоследствии - в комплексноймедико-социальной реабилитации.

Наиболее радикальным методом лечения поздних стадий варикозной является оперативное вмешательство,направленное на устранение как веновенозных рефлюксов, так и избирательное удаление венозных сегментов,подвергшихся необходимой трансформации. Однако наличие инфицированной трофической язвы у пациентов схронической венозной недостаточностью ограничивает возможности одномоментной хирургической коррекциинарушений регионарного кровообращения в связи с потенциально высокимриском гнойно-септических послеоперационных осложнений. В связи с этимзначимость приобретают раннее очищение язв, профилактика вторичногоинфицирования и стимуляция местныхрепаративных процессов.

С целью предоперационной подготовкитрофических венозных язв у пациентовс варикозной болезнью были предложены самые разнообразные схемыместной санационной терапии, основойбольшинства из которых является применение лечебной Основными требованиями, предъявляемыми к даннымповязкам, являются эффективность,надежность в использовании, минимальная травматичность для раныи способность поддерживать оптимальные параметры раневой среды.Создание повязок на основе суперпоглотителя, способных длительно поддерживать необходимую влажность инекоторые другие параметры раневойсреды, а также стимулировать репаративные процессы длительно существующем язвенном дефекте открываюткачественно новые перспективы лечения пациентов с подобной патологией.Среди современных перевязочныхматериалов появилась группа интерактивных повязок, способных радикальноизменить подходы к лечению ран всехтипов.

Очищение язвенной поверхности иудаление детрита необходимо для развития полноценной грануляционнойткани и ускорения репарации язвенногодефекта, что может быть достигнуто нетолько путем хирургической обработки,но и консервативными методами, включающими применение интерактивныхповязок, содержащих суперпоглотитель. Такие повязки в настоящее времядоступны для использования, просты вупотреблении, хорошо моделируютсяна разных участках тела, в короткиесроки очищают раневые поверхности,способствуя профилактике вторичногоинфицирования и ускорению репаративных процессов за счет первичнойстимуляции макрофагального звенаклеточной репарации. Примером такихповязок является интерактивная окклюзирующая повязка «Тендер Вет 24»(«Пауль Хартманн», Германия). Основой данной повязки является полиакрилатный суперпоглотитель, химическаяструктура которого имеет сродство кбелкам раневого отделяемого. При активизации повязки суперпоглотительудерживает в своей структуре электролитный раствор, в качестве которогоможет быть эффективно использован0,9% раствор хлорида натрия. Внешняясторона повязки является водоотталкивающей и не пропускает микроорганизмы. При этом оболочка повязки не препятствует кондиционированию раневойповерхности. При контакте рабочейстороны повязки с тканями происходитзамещение водного электролитногораствора внутри повязки на раневоеотделяемое, которое равномерно распределяется внутри повязки за счет гидрофильного слоя целлюлозы и необратимо удерживается полиакрилатнымсуперпоглотителем. Количество суперпоглотителя внутри повязки позволяетв течение суток и более поддерживатьвлажную раневую среду, что ускоряеточищение раны от имеющегося детритав сочетании с быстрой деконтаминацией язвенной поверхности. Степень адгезии повязки к язвенной поверхностинезначительная, а влажная раневаясреда, создаваемая повязкой, ускоряет рост и созревание грануляционнойткани.

Нами проведен комплексный анализиспользования повязок на основе суперпоглотителя в процессе лечениибольных с осложненными формами варикозной болезни нижних конечностей.У большей части этих пациентов хирургическая коррекция патологическихвенозных рефлюксов на конечностибыла невозможна в силу самых разнообразных причин, основными из которыхявлялись тяжелая сопутствующая патология, в том числе сопровождающаясяотеками нижних конечностей, выраженный локальный дерматит и экзема,рожистое воспаление и другие. Все вышеуказанное изначально ставило подсомнение возможность реализации методов хирургического лечения и проведения комплексной реабилитации данной категории больных В клинике былопроведено лечение 34 таких пациентов. Была применена схема лечения, включающая курс применения повязок «Тендер Вет 24» с последующей свободнойкожной пластикой санированной язвенной поверхности. Ниже приведены данные о пациентах, имеющих поражениев виде одиночной инфицированной трофической язвы с площадью язвенногодефекта, которая изначально сводила кминимуму возможность самостоятельной эпителизации под воздействиемконсервативной комплексной терапии.Среди этих больных были пациентыкак с рецидивом заболевания, так и с«первые возникшими язвами. Средипациентов преобладали женщины - 22пациента (М.7А). Средний возраст пациентов составил 72,7±15,4 года. Язвенный анамнез равнялся 3,5±28 летСредняя площадь трофических язв намомент поступления в стационар составляла 15 96±3 2 см! Наиболее частос раневой поверхности высевалась ассоциативная аэробная флора с преобладанием грамположительных кокков.Средний уровень микробной контаминации язвенной поверхности составлял107'±102.

Инструментальное обследование пациентов включало скриннинговую ультразвуковую допплерографию, ультразвуковое ангиосканирование, а в некоторыхслучаях – радиофлебосцинтиграфиювен нижних конечностей. Основнойцелью исследования было выявлениеведущего патогенетического механизма язвообразования и последующегосоставления плана лечения.

Лечебный комплекс у этих пациентовсостоял из проведения двух последовательных этапов, первый из которых являлся санационным, второй- пластическим. С целью уменьшениятравматизации кожных лоскутов и обеспечения их адекватной фиксации к язвенной поверхности, на операционномэтапе и при осуществлении перевязокдля уменьшения адгезии вторичнойантисептической повязки была использована атравматическая сетчатая крупноячеистая хлопчатобумажная повязка,пропитанная перуанским бальзамом«Брано-линд-Н». Лечение всех пациентов также включало комплексную консервативную терапию. составляющимикоторой были флеботропная мототерапия с использованием детралекса и дозированная эластическая компрессияэластическими бинтами.

В результате применения повязок «Тендер Вет 24» на третьи сутки от началалечения уровень микробной контаминации достигал нижней границы критического уровня, а к 5 суткам местной антисептической терапии степень микробнойконтаминации язвенной поверхностиснижалась на 2 порядка ниже критического уровня. При этом клиническиотмечалось значительное уменьшениефибринозного налета, регидратация иотторжение некроза с уменьшением количества отделяемого, а также начальный рост мелкозернистых грануляцийпо всей поверхности язвенного дефекта. Повязки отделялись практическибезболезненно от язвенной поверхности, контактная кровоточивость быламинимальна. Сухожилия и другие анатомические образования, включенныев язвенный дефект, не подвергалисьдеструктивным изменениям. Пациентыхорошо переносили применение данного вида повязок, отмечая отсутствиеболезненности в области локализацииязвы. На 7-8 сутки состояние язвеннойповерхности позволило выполнить пациентам различные виды аутодермопластики.

При анализе результатов лечения пациентов было отмечено, что повязки наоснов суперпоглотителя, в частности«Тендер Вет 24», лишены ряда недостатков, свойственных традиционноймарлевой повязке, применяемой в сочетании с местными антисептикам. Онимогут применяться у любого пациента, поскольку имеют достаточную площадьзакрытия больших язвенных дефектови хорошо переносятся больными.

Таким образом, вес вышеизложенноепозволяет сделать следующие выводы:

  1. лечение пациентов варикозной болезнью вен нижних конечностейпри наличии инфицированнойтрофической язвы целесообразнореализовывать поэтапно с учетомхарактера микробной контаминациии особенностей воспалительногопроцесса;
  2. применение повязок «Тендер Вет24» на основе суперпоглотителяявляется оптимальным методомсанации трофических язв сосудистого генеза. Использование вязок«Тендер Вет 24» в короткие сроки позволяет подготовить пациента кпоследующей аутодермопластике;
  3. применение современных повязокна основе суперпоглотителя в сочетании со свободной кожной пластикой у пациентов с осложненными формами варикозной болезнинижних конечностей и инфицированными трофическими язваминижних конечностей способствуетулучшению качества жизни и является важным звеном комплексноймедико-социальной реабилитациипациентов.