Д.м.н., проф. Н.А.КУЗНЕЦОВ, д.м.н., проф. Г.В. РОДОМАН, к.м.н. В.Г. НИКИТИН, М.А. КАРЕВ,к.м.н. Т.И. ШАЛАЕВА

The use of current bandages in the treatment of patients with venous trophic ulcers of the shin:clinical and economic aspects

N.A. KUZNETSOV, G.V. RODOMAN, V.G. NIKITIN, M.A. KAREV, T.I. SHALAYEVA

Кафедра общей хирургии (зав. — проф. Н.А. Кузнецов) лечебного факультета Российского государственного медицинскогоуниверситета, Городская клиническая больница №13, Москва


Ключевые слова: перевязочные средства, трофические язвы, голень, затраты.

Key words: bandages, trophic ulcers, shin, cost


В России различными формами хронической венозной недостаточности (ХВН) страдают около 35млн человек, у 5млн из них имеются трофические нарушения, в том числе открытые венозные трофические язвы [2, 6]. Данное заболевание приводит к значительному ухудшению качества жизни больных идлительной потере работоспособности [1, 7]. Затраты на лечение пациентов с венозными трофическими язвами остаются высокими, в том числе виндустриально развитых странах [10], поэтому проблемы лечения венозных трофических язв в последние годы не теряют актуальности [9].

Одним из важнейших факторов, влияющих на результаты лечения больных строфическими язвами, является оптимальный выбор перевязочных средств с учетом фазы течения раневого процесса. При лечении венозных трофических язв необходимо выбирать повязки, которые могут эффективно работать под повышенным внешним давлением, хорошо сочетаясь с эластической компрессией [8]. Кроме того, для очищения раны истимуляции пролиферации грануляционной ткани имиграции эпителиоцитов особое значение имеет влажность среды. Современные перевязочные средства обладают всеми перечисленными свойствами, они создают и поддерживают сбалансированную влажную среду нараневой поверхности и не теряют качеств при использовании эластической компрессии [3]. Такие повязки, как правило, не содержат традиционных Клинико-экономические аспекты применения современных перевязочных средств при лечении пациентов с венозными трофическими язвами голеней Д.м.н., проф. Н.А.КУЗНЕЦОВ, д.м.н., проф. Г.В. РОДОМАН, к.м.н. В.Г. НИКИТИН, М.А. КАРЕВ, к.м.н. Т.И. ШАЛАЕВА The use ofcurrent bandages inthe treatment ofpatients with venous trophic ulcers ofthe shin: clinical and economic aspects N.A. KUZNETSOV, G.V. RODOMAN, V.G. NIKITIN, M.A. KAREV, T.I. SHALAYEVA Кафедра общей хирургии (зав. —проф. Н.А. Кузнецов) лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Городская клиническая больница №13, Москва Ключевые слова: перевязочные средства, трофические язвы, голень, затраты. Key words: bandages, trophic ulcers, shin, cost антимикробных компонентов и стимуляторов заживления.

Вопросы сравнительной клинической эффективности и фармакоэкономики различных методов лечения венозных трофических язв упациентов с ХВН остаются малоизученными, что не позволяет уверенно говорить об экономических преимуществах применения современных, подчас исходно дорогостоящих перевязочных средств и рационально подходить к выбору средств местного лечения трофических язв в каждой конкретной ситуации.

Целью проведенного исследования явилась комплексная оценка клинической и экономической эффективности применения современных перевязочных средств компании ≪Пауль Хартманн≫ (Германия) при амбулаторном консервативном лечении венозных трофических язв.

Материал и методы

Было проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование с активным контролем в параллельных группах сцелью изучения клинической иэкономической эффективности применения перевязочных средств ТендерВет 24эктив, ПемаФом и Атрауман AgвI–II фазах раневого процесса упациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей. Выбор данных перевязочных средств находится в строгом соответствии с современной концепцией лечения инфицированных хронических ран, при этом все использованные повязки не теряют эффективности в условиях внешнего давления и поэтому сочетаемы ссовременным компрессионным бандажем.

Исследование проводилось на базе хирургического отделения поликлиники ГКБ №13. В качестве объектов исследования были выбраны пациенты сварикозной болезнью нижних конечностей и посттромбофлебитической болезнью, осложненной развитием трофических язв (6-я стадия ХВН всоответствии склинической частью международной классификации СЕАР). 53% больных были втрудоспособном возрасте— до 60 лет. Пациенты случайным образом были разделены на основную и контрольную группы по 15 больных вкаждой. Пациенты основной иконтрольной групп были сопоставимы по демографическим показателям. Достоверные различия групп по полу, возрасту и этиологическому фактору развития ХВН отсутствовали (табл.1).

Таблица 1. Распределение пациентов исследуемых групп в зависимости от пола, возраста и этиологического фактора

Показатель Основная группа Контрольная группа
Пол
мужской 7 (47±14) 9 (60±13)
женский 8 (53±14) 6 (40±13)
Возраст, годы
до 60 7 (47±14) 9 (60±13)
старше 60 8 (53±14) 6 (40±13)
Средний возраст, годы 61,6±4,5 56,2±2,2
Этиологический фактор ХВН
ВБНК 12 (80±10) 11 (73±12)
ПТФБ 3 (20±10) 4 (27±12)

По локализации трофических язв пациенты основной иконтрольной групп также неимели достоверных различий, у 67% больных язвы окализовались в нижней трети медиальной поверхности голени, что типично для ХВН. До начала исследования практически все пациенты предъявляли жалобы на отеки, преимущественно в нижней трети голеней, чувство тяжести, распирающие боли в ногах, быструю утомляемость ног. Осмотр зоны язв выявил убольшей части пациентов наличие экссудации иединичных грануляций.

Размеры трофических язв отличались значительной вариабельностью— от 2,23 до 99,46 см2. Сравнительная характеристика размеров язвенных дефектов до начала лечения упациентов основной и контрольной групп представлена в табл. 2. Их средние размеры не имели достоверных различий в основной и контрольной группах.

Таблица 2. Размеры трофических язв у пациентов исследуемых групп до лечения

Размер язв, см2 Основная группа Контрольная группа
Минимальный 2,23 2,5
Максимальный 99,46 50,3
Средний 17,4±6,4 14,8±3,4

У всех пациентов, включенных в исследование, при микробиологическом анализе содержимого язвенных дефектов был выявлен рост аэробной микрофлоры с уровнем бактериальной обсемененности 105— 108 микробных клеток в 1 г ткани (табл.3). В основном— у 19 пациентов из 30— выделялся Staphylococcus aureus, у 5 (6,6%) был выявлен рост Pseudomonas aeruginosa, у остальных определялись другие возбудители.

Таблица 3. Микробиологическая характеристика

Группа Возбудитель
St. aureus P. aeruginosa Proteus spp. Е. cоli Ассоциация микроорганизмов
Основная 9 (60) 4 (27) 1 (6,5) 0 1 (6,5)
Контрольная 10 (67) 1 (6,5) 0 1 (6,5) 3 (20)

Группа Степень обсемененности на 1 г ткани
105-106 107-108
Основная 5 (33±12) 10 (67±12)
Контрольная 2 (13±9) 13 (87±9)

В основной группе в комплексном лечении пациентов использовали современные средства местной терапии. При наличии в ране некрозов игнойного детрита лечение начинали с применения интерактивной повязки на основе суперпоглотителя ТендерВет 24эктив. После очищения язвы отраневого детрита ипоявления начальных признаков репарации лечение продолжали с применением интерактивных повязок ПемаФом. Применение повязки обязательно сопровождали наложением компрессионного бандажа бинтом короткой растяжимости изнабора Пюттер-вербанд. Повязку ТендерВет 24 эктив меняли каждые 24ч, ПемаФом— при наличии признаков исчерпания ее сорбционных возможностей или на 5-е сутки. При сохранении признаков инфекции ПемаФом сочетали с повязкой Атрауман Ag, тогда показания ксмене повязки определялись функциональным состоянием повязки ПемаФом.

В контрольной группе применяли традиционную местную монотерапию мазью Бетадин с 10% содержанием повидон-йода. Выбор этого лечебного средства обусловлен универсальностью антимикробного действия активного йода в отношении широкого спектра возбудителей раневой инфекции у пациентов строфическими язвами. Повязку меняли ежедневно, как и в основной группе, накладывая компрессионный бандаж с использованием Пюттербинта. В обеих группах компрессионные бинты накладывали на стопу и голень пациента до уровня головки малоберцовой кости при каждой перевязке. Хирургическое лечение пациентов, вошедших в исследование, не проводилось. Ни у одного больного хирургических вмешательств на венах нижних конечностей в анамнезе не было. Лечение продолжали в течение 28 сут либо дополного заживления язвы, если оно происходило ранее этого срока.

Эффективность лечения оценивали поскорости эпителизации язвенного дефекта, поклинической выраженности процессов регенерации вязве, динамике купирования симптомов ХВН идинамике результатов лабораторных методов исследования. Бактериологическое ицитологическое исследования выполняли вмомент включения пациентов висследование ичерез 7, 14 и 21 сут отначала лечения. Определяли характер микрофлоры истепень бактериальной контаминации язвы. Цитологическое исследование мазков-отпечатков язвенных дефектов производили путем микроскопии препаратов после фиксации этиловым спиртом иокрашивания азур-эозином по Романовскому. Цитологическую картину оценивали по числу малоизмененных полиморфно-ядерных лейкоцитов, фибробластов, макрофагов, проценту деструкции нейтрофилов, активности фагоцитоза и появлению фибробластов.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартных методов математической статистики. Гипотеза об отсутствии различий средних значений в выборках отвергалась, если величина критерия превышала критическое значение, вычисляемое с помощью таблиц. При исследовании количественных признаков для сравнения двух групп использовали t-критерий Стьюдента, для сравнения показателей внутри одной группы в разные моменты времени— парный критерий Стьюдента. При исследовании качественных признаков использовали Ζ-критерий и поправку Йейтса. Вычисляли величины 95% доверительных интервалов. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при значении p<0,05 [4].

С целью расчета экономической эффективности лечения применяли метод анализа эффективности затрат, как наиболее соответствующий задачам исследования [5]. В качестве отправной точки расчета был выделен основной клинический критерий эффективности— скорость заживления язвы, являющийся интегральным показателем интенсивности течения репаративных процессов в ране. Экономическую эффективность С/Э рассчитывали по формуле:

С/Э = С2/Э2—С1/Э1,

где С2— стоимость прямых затрат на местное лечение с применением интерактивных повязок, С1— на местное лечение с применением мази Бетадин; Э2— средняя скорость заживления язв в основной группе, Э1— в контрольной группе. Так как сравнивали только непосредственные затраты на местное лечение, стоимость компрессионных бинтов и работы медицинского персонала наперевязках не учитывали.