С.А. Шляпников, И.М. Батыршин, А.Е. Демко, В.Ю. Ульченко, А.Ю. Корольков

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

Хирургическое лечение больных с третичным перитонитом, в независимости от этиопатогенеза, заключается в этапных санирующих оперативных вмешательствах. В данном клиническом наблюдении показан опыт применения терапии отрицательным давлением у больного с тяжелой сочетанной травмой, течение которой осложнилось развитием третичного перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса.

Ключевые слова: терапия отрицательным давлением, третичный перитонит

Основной причиной госпитализации в общехирургические стационарыв порядке оказания скорой помощи является развитие деструктивного процессав брюшной полости,осложнившегося перитонитом. Несмотря на усовершенствование хирургических приемов и методов, антибактериальной терапии, летальность при вторичном итретичном перитонитах сохраняется достаточно высокой. По данным различных авторов, уровень летальности при вторичном перитоните находится в пределах 20–40 %, а при третичном достигает 70 %. Таким образом, проблема лечения перитонита требует дальнейшего изучения и поисков путей модификации хирургических методов[1, 2].

Оперативное вмешательство при перитоните направлено на решение нескольких задач:

–устранение первичного очага (источника перитонита), санацию брюшной полости, адекватное дренирование. В ряде случаев тяжесть перитонита, состояние пациента, объем заболевания (повреждения) внутренних органов определяют необходимость выполнения релапаротомии «по требованию» или «программируемую» (этапное хирургическоелечение)[1–4]. Показаниями к этапному хирургическому лечению являются:

–невозможность одномоментного устранения источника перитонита (технически или в связи с тяжестью состояния пациента);

–наличие синдрома интраабдоминальной гипертензии;

–инфекционный процесс в области лапаротомной раны, мягких тканей передней брюшнойстенки, определяющий невозможность закрытия лапаротомной раны в ходе первичной операции.

В нынешнее десятилетие частота релапаротомий возросла до 7 %, тогда как в конце прошлогостолетия составляла менее 4 %. Наряду с увеличением частоты

релапаротомий, изменились не только показания к релапаротомиям «по требованию» и «программируемым», но техника и методика их выполнения [5–7].

В настоящее время существует целый ряд технических решений для временного закрытия лапаротомной раны. Одним из наиболее активно развивающихся направлений является применение с этой целью систем терапии отрицательным давлением [6, 7].

Применение метода терапии отрицательным давлением для временного закрытия брюшной полости (NPWT) при релапаротомии представляется многообещающим, однако до настоящего момента однозначного суждения о показаниях и противопоказаниях нет. Нам представляется весьма перспективным использование этого метода для закрытия лапаротомной раны как с целью изоляции органов брюшной полости от внешней среды, так и с целью лечебного воздействия фактора отрицательного давления.

Необходимо отметить, чтона рынке присутствует несколько систем, довольно серьезно отличающихся друг от друга по своим возможностям и тактико-техническим характеристикам.

Клиническим наблюдением, в котором использовалась система Vivano, нам и хочется поделиться.

Методика лечения отрицательным давлением заключается в создании технического вакуума в ране. После устранения первичного очага и тщательной санации брюшной полости, на внутренние органы укладывается защитная мембрана, препятствующая плотной адгезии других перевязочных компонентов системы, поверх мембраны помещается пенополиуретановая губка. Следующим слоем является покровнаяпленка с неспадающимся дренажом, подключеннаяк создающему разрежение аппарату с емкостью для сбора экссудата [3, 5, 8]. Описанная система и этапность ее установки представлены на рис.1.

Вышеописанная система позволяет решить ряд ключевых задач:

– удаление избыточного экссудата, бактерий, токсинов, раневого детрита, цитокинов, что в значительной степени снижает степень выраженности эндогенной интоксикации; ряд исследователей отмечают резкое снижение уровня бактериальнойконтаминации брюшной полости после применения терапии отрицательным давлением уже на 4-е сутки;

– обеспечивает надежную защиту от вторичной инфекции, что является одной из ключевых задач при лечении третичного перитонита;

– стимуляция регенерации, снижение отека и усиление местного кровообращения позволяют сократить частоту инфекционных осложнений, связанных непосредственно с лапаротомной раной;

– создается благоприятная раневая среда для активного ангиогенеза, что позволяет быстро подготовить рану передней брюшной стенки к заживлению вторичным натяжением;

– профилактика и лечение компартмент-синдрома [8–10].

Больной П., 55 лет, поступил в НИИ СП им. И. И. Джанелидзе 07.07.2013 г. в тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, чтобыл избит неизвестными. Больной госпитализирован в отделение хирургической реанимации, где проводилась предоперационная подготовка. После подготовки больному выполняется диагностическая лапароскопия, на которой выявлен гемоперитонеум, отрыв брыжейки подвздошной кишки, разрыв слепой и восходящей кишки. Конверсия.

Диагноз: сочетанная травма; закрытая черепно-мозговая травма; сотрясение головного мозга; гематома затылочной области; закрытая травма груди; закрытый перелом II–VI ребер справа; ушиб правого легкого; правосторонний пневмоторакс; закрытая травма живота; множественные разрывы брыжейки тонкой кишки, размозжение и полный разрыв подвздошной, слепой и восходящей кишки; гемоперитонеум 2000мл; геморрагический шок III степени.

Учитывая характер и объем повреждений, принято решение о выполнении правосторонней гемиколэктомии, резекции 150 см тонкой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза, санации и дренирования брюшной полости. Также было выполнено дренирование правой плевральной полости по Бюлау. После оперативного вмешательства, больного в стабильном состоянии перевели в отделение реанимации, спустя 2 суток — в отделение сочетанной травмы.

На 7-е сутки послеоперационного периода развивается полная эвентрация, по поводу которой больной оперируется.

Интраоперационно — при дальнейшей ревизии — выявлена несостоятельность илеотрансверзоанастомоза с формированием абсцесса и прорывом его в свободную брюшную полость, две острые язвы тонкой кишки в 30 и 50 см от связки Трейца, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, абдоминальный сепсис.

Выполнены резекция анастомоза, переложен илеотрансверзоанастомоз, выполнены ушиваниеострых язв тонкой кишки, санация брюшной полости, установка NPWT.

Послеоперационный период осложнился развитием внутрибольничной правосторонней нижнедолевой пневмонии. Дальнейшее лечение пациент получалв отделении реанимации Городского центра по лечению тяжелого сепсиса. На 11-е сутки послепервичной операции (3-и сутки после постановки NPWT) проведена релапаротомия «по требованию» (в контейнере NPWT —кишечное содержимое).

При ревизии обнаружена острая язва анастомоза. Принято решение о резекции анастомоза, выведении концевой илеостомы, поперечно-ободочная кишка была заглушена, повторно установлена NPWT (рис. 2). На 13-есутки — смена NPWT, явления перитонита купированы (рис.3).

На 17-е сутки — удаление системы NPWT (рис. 4), ушивание передней брюшной стенки. Учитывая электролитные потери, принято решение о раннем восстановлении непрерывности кишки. На 32-е сутки от первичной операции было выполнено наложение илеотрансверзоанастомоза. На 38-е сутки произошло формирование наружного толстокишечного свища в верхней трети лапаратомной раны.

Учитывая отсутствие перитонеальной симптоматики, принято решение о консервативном ведении свища. На 45-е сутки больной переведен в отделение хирургических инфекций, откуда, спустя 2 недели, выписан. На момент выписки продолжал функционировать наружный толстокишечный свищ, выделения по свищу — до 50 мл. Спустя 6 недель свищ самостоятельно закрылся.

Осложнения при окончательном диагнозе: несостоятельность илеотрансверзоанастомоза, острые язвы тонкой кишки с перфорациями, третичный перитонит от 15.07.2013 г.; повторная несостоятельность илеотрансверзоанастомоза; третичный перитонит от 18.07.2013 г.; синдром «короткой кишки»; тяжелый абдоминальный сепсис.

Заключение

Показаниями к применению метода NPWT в данном клиническом наблюдении явились развившийся третичный перитонит и тяжелый прогрессирующий абдоминальный сепсис. На момент первой релапаротомии —при полной эвентрации и несостоятельности анастомоза, развившихся на 7-е сутки после травмы, — наличие показаний к необходимости этапного лечения не вызывало сомнений. Положительная динамика теченияпослеоперационного периода(после установки NPWT), появление грануляций в лапаротомной ране свидетельствовало о правильности выбраннойтактики.

Также не вызывала сомнений необходимость продолжения использования системы NPWT и после появления острых язв в подвздошной кишке, однако при последующих релапаротомиях не было единого мнения о необходимости продолжения использования NPWT и/или прекращения этапных санаций.

До настоящего времени в клинической практике имеются различные варианты показаний к установке и удалению системы NPWT. Отсутствие четких объективных критериев, которые можно использовать в конкретном клиническом случае, резко требуется принять то или иное решение. Большую роль имеет сложность интегральной оценки состояния больного — оценка общей тяжести состояния по органам и системам и оценкасостояния органов брюшной полости при этапных санациях. Это определяет необходимость проведения отдельных клинических исследований для проработки каждого аспекта ведения пациентов с открытыми ранами живота с применением метода терапии отрицательным давлением.

Литература

1. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р.,Филимонов М. И. Перитонит. М.: Литтера, 2006.

2. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Программируемые релапаротомии в лечении распространенного перитонита. // Инфекции в хирургии, Т. 7. № 4. С. 26–30.

3. Clinical guidelines for the management of the open abdomen with KCI systems for active abdominal therapy. London, 2009. P. 24.

4. The theory and practice of vacuum therapy / Ed. by C. Willy. Germany, 2006.

5. MacLean A. A., O’Keeffe T., Augenstein J. Management strategies for the open abdomen: survey of the American Association for the Surgery of Trauma membership // Acta Chir. Belg. 2008. Vol. 108. P. 212–218.

6. Quyn A. J., Johnston C., Hall D. et al. The open abdomen and temporary abdominal closure systems — historical evolution and systematic review. // Colorectal dis. 2012. Vol. 14. P. 429–438.

7. Boele van Hensbroek P., Wind J., Dijkgraaf M. G. W. et al. Temporary closure of the open abdomen: a systematic review on delayed primary fascial closure in patients with an open abdomen // Wld J. Surg. 2009. Vol. 33. P. 199–207.

8. Cheatham M. L., Malbrain M. L. N. G., Kirkpatrick A. et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations // Intens. care Med. 2007. Vol. 33. P. 951–962.

9. Mentula P. Non-traumatic causes and the management of the open abdomen // Minerva Chir., 2011. - Vol. 66. - P. 153–163.

10. Kaplan M., Banwell P., Orgill D. et al. Guidelines for the management of the open abdomen //Wounds. 2005. - Vol. 10. P. S1–24.