ОБОЛЕНСКИЙ В.Н.
ГБУЗ Городская клиническая больница №13 Департаментаздравоохранения г. Москвы,
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Под нашим наблюдением находился пациент Б., 35 лет, доставленный в стационар 13.03.2013 бригадой СМП в тяжелом состоянии с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кровью, стул черного цвета. Анамнез не отягощен; в детстве перенес аппендэктомию и грыжесечение по поводу левосторонней паховой грыжи; в течение последних нескольких месяцев отмечает снижение массы тела; указанные жалобы появились за 2-3 часа до момента поступления в стационар.
При поступлении кожные покровы бледные, умеренная тахикардия, гипотония 100/70 мм рт. ст., болезненность при пальпации верхних отделов живота без перитонеальной симптоматики; в лабораторных показателях отмечается анемия 85 г/л при гематокрите 25%, лейкоцитоз 14,1 х 109/л, гипопротеинемия 50 г/л, мочевина 12,2. ЭГДС - хроническая язва пилоро-бульбарной зоны Форрест 2Б, резко выраженная деформация пилоро-бульбарной зоны, эрозивный эзофагит, гастрит, выраженный бульбит,
недостаточность кардии. УЗИ - признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Рентгенологически патологии органов грудной клетки не выявлено; ЭКГ - синусовая тахикардия.
Пациент госпитализирован в ОРИТ, начата интенсивная терапия, однако через 3 часа отмечены клинические признаки рецидива кровотечения со снижением гемоглобина до 64 г/л при гематокрите 18%, повторная ЭГДС: в просвете пищевода и желудка - свежие сгустки крови и свежая кровь, детальный осмотр невозможен, во время исследования - рвота кровью (более 0,5 литра), в пилоро-бульбарной зоне свежий полусформированный сгусток крови больших размеров, не позволяющий осмотреть источник кровотечения, из под сгустка - свежая кровь. Заключение: рецидив кровотечения из язвы пилоро-бульбарной зоны, эндоскопические мероприятия не эффективны.
Пациент оперирован в экстренном порядке на высоте кровотечения, выявлена пенетрация язвы задней стенки 12-перстной кишки в поджелудочную железу с кровотечением из сосудов головки железы и с формированием воспалительного инфильтрата с вовлечением печеночно-двенадцатиперстной связки, холедоха, желчного пузыря; в петлях тонкого кишечника - свежая кровь. Произведена мобилизация желудка и 12-перстной кишки (мобилизация 12-перстной кишки на открытой культе на 4 см ниже привратника, далее наложен аппарат УКЛ-60, культя погружена в кисетный и Z-образный капроновые швы. В связи с тем, что данная область находится в близи места впадения холедоха в 12-перстную кишку, произведена интраоперационная холангиография, при которой выявлен сброс контраста в 12-перстную кишку), резекция 2/3 желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру, холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырной артерии и протока, наложение энтеростомы, санация и дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде больной находился на лечении в ОРИТ, на продленной ИВЛ, проводилась интенсивная терапия с положительным клиническим и лабораторным эффектом. Однако на пятые сутки отмечена отрицательная динамика состояния больного, развитие двусторонней нижнедолевой пневмонии, появление перитонеальной симптоматики, нарастание лейкоцитоза, амилазы, мочевины, снижение уровня белка; при УЗИ - свободный газ и свободная неоднородная жидкость в брюшной полости, нечеткость контуров и увеличение поджелудочной железы, парез кишечника. 18.03.13 произведена релапаротомия, выявлен некроз головки поджелудочной железы и ферментативный перитонит; культя 12-перстной кишки и гастроэнтероанастомоз состоятельны; произведена санация и дренирование брюшной полости с ушиванием кожи над большим сальником.
Через четверо суток 22.03.13 произведена программированная санационная релапаротомия, отмечена положительная динамика - стихание явлений перитонита и панкреонекроза; произведена санация и дренирование брюшной полости с ушиванием кожи над большим сальником.
Еще через 6 суток (15-е сутки от момента поступления и от первичной операции) при стабильном общем состоянии отмечено нарастание лейкоцитоза до 21,0 х 109/л, появление отделяемого с примесью желчи между швов в нижнем углу послеоперационной раны. 28.03.13 произведена релапаротомия, выявлен продолжающийся перитонит с примесью желчи на фоне спаечного процесса, подтекание желчи из культи пузырного протока; после санации брюшной полости и фиксации губки Тахокомб к культе пузырного протока в брюшную полость установлена вакуум-ассистированная повязка с использованием набора VivanoMed Abdominal kit и аппарата S 042 NPWT VivanoTec (Paul Hartmann, Германия) - см. рис. 1.
Перитонит_рис1.PNG
Перитонит_рис1.1.PNG
Рис. 1: а,б - релапаротомия, картина желчного перитонита; в - органы брюшной полости после санации; г,д,е,ж,з - этапы наложения вакуум-ассистированной лапаростомы с использованием набора VivanoMed Abdominal kit и аппарата S 042 NPWT VivanoTec.
На фоне использования метода локального отрицательного давления в первые же сутки отмечена быстрая стабилизация состояния больного, снижение лейкоцитоза до субнормальных значений (11,6 х 109/л). На следующий день 29.03.13 пациент переведен из ОРИТ в хирургическое отделение, с 30.03.13 активизирован в абдоминальном бандаже поверх вакуум-ассистированной повязки, а 01.04.13 (через 4 суток после ее установки) произведена релапаротомия путем снятия вакуум-ассистированной лапаростомы, выявлено отсутствия признаков перитонита,
к культе пузырного протока установлен дренаж диаметром 1 мм и рана брюшной стенки ушита наглухо (рис. 2).
Перитонит_рис2.PNG
Рис. 2: а - удаление вакуум-ассистированной повязки; б,в - вид органов брюшной полости перед ушиванием раны; г - вид ушитой раны брюшной стенки на следующие сутки.
В течение 2-х недель лабораторные показатели полностью нормализовались, истечение желчи по дренажу прекратилось, дренаж был извлечен, еще через 4 суток швы с лапаротомной раны были удалены и пациент был выписан.
Катамнез через 1,5 и 2,5 месяца - без развития рецидивов и раневых осложнений в указанные сроки.
Таким образом, данный клинический случай демонстрирует эффективность использования метода локального отрицательного давления (NPWT) в комплексном лечении перитонита. Применение набора VivanoMed Abdominal kit показало его неоспоримые преимущества и удобства в использовании, как для пациента, так и для медицинского персонала. Специальное защитное покрытие для внутренних органов VivanoMed Organ Protection Layer, входящее в состав одноразового стерильного набора VivanoMed Abdominal kit, препятствует травматизации серозных оболочек органов брюшной полости и фиксации их к париетальной брюшине, надежно предотвращает врастание грануляций в губку, тем самым предупреждая повреждение кишечной стенки и ее кровоточивость при удалении повязки. Мобильность аппарата S 042 NPWT VivanoTec позволяет в ранние сроки активизировать пациента с лапаростомой. Включение данного метода в комплекс лечения больного с перитонитом позволило сократить сроки купирования локальной и системной воспалительной реакции и временной интервал до закрытия лапаротомной раны, а, следовательно, и общую продолжительность лечения.