Отделение термических поражений и реконструктивной хирургии клиники Университета Комениуса, Братислава, Словакия

Дж. Коллер

Введение:

Лечение хронических инфицированных ран упациентов ссахарным диабетом икритической ишемией конечностей представляет собой сложную задачу для хирургов. Наряду срутинными методами лечения перспективным выбором представляется использование отрицательного давления для лечения ран (Negative Pressure Wound Therapy или, сокращенно, NPWT) сцелью улучшения васкуляризации раны. Здесь представлен клинически случай лечения 74-летней пациентки, страдающей инсулинозависимым сахарным диабетом IIтипа, сочетанной сопутствующей патологией иобширной хронической язвой левой голени (длительность существования язвенного дефекта 9месяцев).

Анамнез иданные обследования пациентки:

Напротяжении нескольких лет пациентка получала инсулинотерапию поповоду сахарного диабета IIтипа. Она также страдала диабетической ангиопатией, нейропатией, нефропатией иишемической болезнью сердца (ИБС). Четыре года назад (7/2007) внашей клинике она проходила лечение трофической язвы правой голени, существовавшей втечение нескольких месяцев. Язва была очищена отнекроза хирургическим путем, подготовлена к аутодермопластике изакрыта расщепленным эпидермальным кожным лоскутом схорошим последующим приживлением.

Замесяц допоступления встационаре поместу жительства ейбыла проведена тромбоэмболэктомия излевой бедренной артерии споследующим левосторонним илеофеморальным шунтированием поповоду критической ишемии конечности. Втоже время пациентка более 9месяцев страдала от глубокой, обширной, инфицированной икрайне болезненной язвы левой голени.

При ангиографии левой нижней конечности выявлено несколько сегментарных стенозов всех трех основных артерий левой голени. Клинически это сопровождалось критической ишемией левой стопы иголени. Наосновании результатов обследования втомже стационаре были выставлены показания к ампутации левой нижней конечности науровне бедра.

При поступлении внашу клинику упациентки имелась крайне болезненная обширная гнойно-некротическая трофическая язва дистальной трети левой голени, сопровождавшаяся поражением фасций исухожилий.

Рис. 1, 2: Состояние левой стопы и голени при поступлении 21 сентября 2011 г.

Лечение:

План лечения включал первичную бактериальную деконтаминацию раны посредством хирургической обработки, закоторой следовало местное лечение синтенсивным использованием сульфадиазина серебра два раз вдень напротяжении 20дней. Местное лечение раны сопровождалось периодическими повторными некрэктомиями. Затем применялась технология NPWT в переменном режиме (5минут— 125мм рт.ст. и2минуты— 20мм рт.ст.). Сцелью защиты потенциально жизнеспособных чувствительных глубоких структур (фасций исухожилий) отвысушивания ипрофилактики развития инфекции использовалась атравматичная серебросодержащая раневая повязка** вкачестве первичного раневого контактного слоя, предотвращающего травматизацию чувствительных тканей раневой губкой. Замена вакуумной повязки осуществлялась каждые 5суток исопровождалась повторными некрэктомиями. Через 14дней лечения сиспользованием технологии NPWT рана была заполнена здоровыми грануляциями иподготовлена кхирургическому закрытию. Входе последующей аутодермопластики, рана была закрыта свободными эпидермальными расщепленными лоскутами, перфорированными всоотношении 1,5 : 1.


Рис. 3, 4: Внешний вид раны после первичной хирургической обработки и последующего 20-дневного местного лечения раны, непосредственно перед некрэктомией и последующим лечением с помощью NPWT*



Рис. 5: 7-е сутки лечения с использованием технологии NPWT. Внешний вид раны, укрытой первичной атравматичной серебросодержащей раневой повязкой **, непосредственно после удаления губки.



Рис. 6: 7-е сутки лечения с использованием технологии NPWT. Внешний вид раны после удаления атравматичной серебросодержащей раневой повязки**

Результаты:

Через 14дней использования технологии NPWT рана была заполнена здоровыми грануляциями иподготовлена кпластическому закрытию. Осуществлена аутодермопластика споследующим полным приживлением свободного кожного лоскута наплощади95% поверхности раны. Пациентка была выписана избольницы сминимальными остаточными дефектами через 10дней после хирургического закрытия язвы. Общее время лечения отмомента поступления довыписки составило 43дня.


Рис. 7, 8: 14-е сутки лечения с использованием NPWT непосредственно перед аутодермопластикой



Рис. 9, 10: Окончание лечения, 43-е сутки от момента поступления

Резюме:

Цель активного хирургического лечения пациентки заключалась вскорейшем очищении ибактериальной деконтаминации обширной гнойно-некротической язвы нижней конечности. Вдальнейшем, технология NPWT существенно ускорила подготовку раневого ложа к пластическому закрытию, позволив осуществить успешную аутодермопластику раневого дефекта иокончательно закрыть рану, сохранив конечность. При этом защита фасций исухожилий спомощью атравматичной серебросодержащей раневой повязки** была эффективной.

*) Вивано (Vivano) **) Атрауман Аg (Atrauman Ag)