Успешное лечение больных с синдромом диабетической стопы не зависимо от этиопатогенеза возможно при осуществлении мультидисциплинарного подхода в условиях специализированного или многопрофильного стационара. В данном клиническом наблюдении показан опыт сохранения опороспособной культи стопы у пациентки, страдающей сахарным диабетом второго типа, с ожогом дистальной части стопы на фоне дистальной полинейропатии, осложненным формированием тяжелой гнойно-некротической формы синдрома диабетической стопы. При лечении данной патологии был применен как общий подход к ведению ожоговых ран, так и мультидисциплинарный подход к ведению осложненных форм синдрома диабетической стопы. В дополнение к хирургической обработке был использован метод NPWT (Negative pressure wound therapy - лечение ран отрицательным давлением) при помощи инновационного аппарата S 042 NPWT VivanoTec®(Германия) и готовых к использованию одноразовых стерильных наборов для вакуумной терапии VivanoMed®Foam Kit (PAUL HARTMANN).

Пациентка Н., 72 года поступила в ожоговый центр НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 25.04.12 с жалобами на боли в правой стопе, повышением температуры тела до 38,2оС. При осмотре выявлена представленная некрозом рана правой стопы, площадью до 1,5%. Деструктивные изменения тканей сопровождались деэпидермизацией и мумификацией I-V фаланг с умеренным отделяемым фибринозно-гнойного характера. Стопа отечна до нижней трети голени, отмечалась гиперемия и гипертермия кожных покровов.

Из анамнеза заболевания известно, что пациентка на даче 21.04.12 г., находясь в резиновой обуви, пыталась погасить загоревшуюся траву. Ввиду выраженной дистальной полинейропатии и отсутствия болевой чувствительности пациентка не обратила внимания на полученный ожог. Первую помощь пациентка себе не оказывала, область ожога охладить не пыталась. На протяжении нескольких часов после получения травмы пациентка чувствовала умеренную боль в пальцах правой стопы, затем отметила изменение кожных покровов фаланг, гиперемию, появление пузырей.

На следующий она день обратилась к подиатру по месту жительства, и ей было назначено лечение мазевыми препаратами. С 25.04.12 г. пациентка отмечала ухудшение, как со стороны раны, так и со стороны общего состояния, в виде появления болей в стопе, подъема температуры, в связи с чем она была доставлена в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Из анамнеза жизни известно, что пациентка страдает сахарным диабетом второго типа с 2005 года, принимает таблетированную гиполипидемическую терапию. В 2010 году больной по поводу синдрома диабетической стопы и некроза II-IV пальцев левой нижней конечности была выполнена ампутация пальцев.

После осмотра дежурным комбустиологом пациентке был выставлен предварительный диагноз: Ожог пламенем IIIб - IV ст. 1,5% правой стопы. В отделении ожогового центра пациентка была осмотрена терапевтом и эндокринологом, ей была назначена антибактериальная (цефалоспорины второго поколения), дезинтоксикационная, гипогликемическая, гипотензивная терапии. Также проводилось местное лечение по принципу сухого ведения раны под струпом в виде ежедневного туалета раны 3% Н2О2с наложением влажновысыхающей повязки с повидон-йодом.

После появления четкой демаркации зоны некроза 08.05.12 г. была выполнена ампутация пальцев правой стопы в виде косой резекции I и V плюсневых костей и экзартикуляции II, III, IV пальцев в плюснефаланговых суставах с закрытием раны первичными швами. В послеоперационном периоде, несмотря на проводимую терапию, отмечалась гиперемия послеоперационной раны стопы, прогрессирование краевого некроза. В последствии из раны появилось гнойное отделяемое, в связи с чем, 16.05.12 в условиях перевязочной были удалены швы и выполнена некрэктомия. В дальнейшем ведение раны проводилось открытым способом, в виде туалета раны 3% Н2О2и нанесением мазей на водорастворимой полиэтиленоксидной основе.

Также пациентке произведена смена антибактериальной терапии по результатам бактериологического исследования (Staphylococcus aureus 108/г.) с определением чувствительности к антибиотикам («Доксициклин» 0.2 г/сут). Большой объем гнойно-некротического поражения, высокая вирулентность флоры, а так же преморбидный фон больной привели к прогрессированию гнойно-некротического процесса (рис. 1) с развитием синдрома системной воспалительной реакции (ССВР 3 – температура=> 38.0, лейкоцитоз = 13х109, пульс = 100 ударов в мин).

Рис. 1 (а,б,в) Гнойно-некротические поражения стопы в виде некротизирующего целлюлофасциита тыльной и подошвенной поверхности, глубокой флегмоны, некроза головок II, III, IV плюсневых костей.

Учитывая бесперспективность лечения и нарастания интоксикации, принято решения об ампутации нижней конечности. Для определения уровня ампутации на консультацию приглашен сосудистый хирург. При осмотре выполнена оценка артериального кровотока (допплерография). Выявлен магистральный кровоток на общей бедренной (ОБА), подколенной (ПкА), задней большеберцовой (ЗББА) артериях. На передней большеберцовой (ПББА) и тыльной (ТАС) артериях стопы определялся измененный магистральный кровоток.

Выполнен рентгеновский снимок стопы в двух проекциях (рис. 2).

Рис 2. Рентгеновский снимок правой стопы. Имеется деструкция плюсневых костей (опилов) и не резецированных головок II, III, IV плюсневых костей.

После осмотра был выставлен диагноз: Ожог пламенем дистальной части правой стопы III б - IV ст. Синдром диабетической стопы (СДС), нейропатическая форма IIIB UT (University of Texas Diabetic Wound Classification), Wagner IV. Нагноение послеоперационной раны стопы, некротизирующий целлюлофасциит тыльной и подошвенной поверхности, глубокая флегмона правой стопы. Распространенность инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) стопы соответствовала тяжелой степени по IDSA (Infectious Diseases Society of America – Diabetic Foot Classifications of Diabetic Foot Infection).

Данное тяжелое гнойно-некротическое поражение стопы, проявляющееся признаками ССВР 3, требовало экстренного оперативного лечения и расценивалось нами как «синдром острой диабетической стопы». В связи с чем, 28.05.12 г. пациентке выполнена этапная санация стопы в виде удаления гнойно-некротических тканей по тыльной и подошвенной поверхности стопы (рис. 3 а-б), иссечения сухожилий сгибателей и разгибателей стопы (рис. 3в), вскрытия подошвенной флегмоны стопы (рис. 3г), резекции эпифизов II, III, IV плюсневых костей и ререзекции I и V плюсневых костей (рис. 3д), гидрохирургической некрэктомии (рис. 3е).

Рис. 3 (а,б) удаление гнойно-некротических тканей на тыльной и подошвенной поверхности стопы; (в) иссечение сухожилий сгибателей и разгибателей стопы; (г) вскрытие подошвенной флегмоны стопы; (д) резекция эпифизов II, III, IV плюсневых костей и ререзекция I и V плюсневых костей посредством асциляторно-моторной системы; (е) гидрохирургическая некрэктомия.

После тщательного гемостаза раны в качестве перевязочного материала использовали повязку на основе кальция альгината. Учитывая отсутствие необходимых новых данных бактериологического исследования тканей раны и отрицательный результат ранее проводимой антибиотикотерапии, принято решение назначить эмпирическую антибактериальную терапию (ванкомицин 2 г/сутки + метронидазол 1,5 г/сутки), расценивая тяжесть течения инфекционного процесса - как угрожающего жизни. Во время операции взят посев из раны для бактериологического исследования раневого отделяемого и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Первые трое суток выполнялись перевязки с растворами антисептиков и наложением повязок из альгината кальция. На первой перевязке отмечалось прогрессирование зоны вторичных некрозов, преимущественно в области подошвенного лоскута, в связи с чем во время следующей перевязки, после формирования четкой зоны демаркации, выполнена некрэктомия рис. 4 (а,б,в).

Рис. 4 (а) Вид раны на третьи сутки после первичной некрэктомии. (б) Ишемия подошвенного лоскута. (в) Некрэктомия некроза лоскута с четкой линии демаркации на четвертые сутки после некрэктомии.

На третьи сутки после операции назначена антибактериальная терапия согласно данным чувствительности выделенной раневой микрофлоры (Pseudomonas aeruginosa 108/г) к антибиотикам («Cульперазон» 4 грамма в сутки). На четвертые сутки после первичной некрэктомии нормализовались температура, пульс, уровень лейкоцитов составил 9х109/л, начато лечение раны отрицательным давлением по методу NPWT (рис. 5) в переменном режиме 120 мм.рт.ст. (5 мин) и 60 мм.рт.ст. (2 мин.).

Рис.5 (а) Вид раны перед началом NPWT. (б) Внешний вид аппарата S042 NPWT VivanoTec и сформированной на ране вакуум-ассистированной повязки.

Для перевязки использовался перевязочный набор VivanoMed®Foam Kit. Учитывая степень колонизации раны и характер отделяемого, смена повязок проводилась каждые 48-72 часа (всего 6 сеансов). Уже на третьи сутки NPWT (рис. 6 а, б, в) отмечалось положительное течение раневого процесса в виде очищения раны от гнойно-некротических тканей, снижения бактериальной обсемененности раны до 106/г., четкого ограничения вторичного некротического поражения ткани и незначительного уменьшения раны в объеме за счет снижения отека культи.

Рис. 6 (а) Вид раны на 3 сутки NPWT, (б) вид культи на 6 сутки NPWT, (в) 9 сутки лечения.

В виду сохранения в ране (рис. 6 а, б, в) некротических изменений опилов I и II плюсневой кости на границе резекции костей, 11.06.12 г. пациентке была произведена этапная гидрохирургическая некрэктомия с ререзекцией I-II плюсневых костей с последующим пластическим укрытием опилов II-V костей межкостными мышцами (рис. 7а, б, в, г).

После операции спустя сутки возобновили лечение раны отрицательным давлением. В течение всего времени осуществления NPWT проводилась полная разгрузка оперированной конечности. Пациентка для передвижения использовала кресло-каталку.

Рис. 7 (а) Вид раны на 14 сутки NPWT, (б) ререзекция I-II плюсневой кости, (в, г) миопластика опилов плюсневых костей.

На 21 сутки (рис. 8 а, б) после повторной операции (17-е сутки NPWT) рана очистилась и полностью соответствовала всем критериям подготовки ран к пластическому закрытию (C.E. Attinger 2006) [5].

Рис. 8 Вид раны на 17 сутки NPWT (а, б) и на 20 сутки перед пластическим закрытием (в, г).

Пациентке 21.06.12г. была выполнена аутодермопластика свободным перфорированным лоскутом, рис. 9 (а,б).

Рис. 9. Вид раны после NPWT (а) и аутодермопластики (б).

В послеоперационном периоде отмечено 90% приживление пересаженного лоскута с частичным лизисом по медиальному и латеральному краю. В дальнейшем производились перевязки каждые 48 часов с использованием раствора повидон-йода. Осложнений со стороны донорской раны не выявлено. На 33-е сутки лечения осложнений со стороны пересаженного кожного лоскута не наблюдалось, в связи с чем, пациентка была выписана под наблюдение подиатра по месту жительства. В качестве защиты культи пациентка пользовалась специальным башмаком с разгрузкой переднего отдела стопы. Через неделю пациентка была приглашена на контрольный осмотр, рана эпителизировалась на 95% (рис. 10), признаков воспаления не выявлено.

Рис.10 (а,б,в) Контрольный осмотр через неделю после выписки.

В качестве вывода следует отметить, что инфекционный процесс в зоне первичного повреждения является наиболее сильным индуктором генерализованной воспалительной реакции. Таким образом, острые патологические состояния (в том числе и ожоговая травма) на стопе у больных с сахарным диабетом должны расцениваться как синдром диабетической стопы. Пациенты с синдромом диабетической стопы, имеющие тяжелые гнойно-некротические поражения тканей, а также признаки ССВР (3-4), должны расцениваться как «острый синдром диабетической стопы» и подлежат хирургическому лечению в срочном и экстренном порядке. Использование мультидисциплинарного подхода и метода лечения ран отрицательным давлением позволяет максимально быстро подавить распространение инфекционного процесса в мягких тканях и в короткие сроки подготовить рану к пластическому закрытию. Применение такого подхода в лечении пациентов с хирургической инфекцией, осложняющей клиническое течение синдрома диабетической стопы, позволило избежать высокой ампутации и, более того, сохранить опороспособность стопы.

В.В. Завацкий
Санкт-Петербургский научно-исследовательский
институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.