проф. С.А. Шляпников, И.М. Батыршин, А.Е. Демко,В.Ю. Ульченко, А.Ю. Корольков
ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Кафедра хирургических инфекций СЗГМУ им. И.И. Мечникова
г. Санкт-Петербург, Россия.

Пациент П., 55 лет поступил в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 07.07.2013 г. в тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что был избит неизвестными. Доставлен линейной бригадой скорой помощи. Больной госпитализирован в отделение хирургической реанимации, где проводилась предоперационная подготовка. После подготовки ему была выполнена диагностическая лапароскопия, при которой был выявлен гемоперитонеум, отрыв брыжейки подвздошной кишки, разрыв слепой и восходящей кишки. Конверсия.

Выставлен клинический диагноз: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Гематома затылочной области. Закрытая травма груди. Закрытый перелом II-VI ребер справа, ушиб правого легкого, правосторонний пневмоторакс. Закрытая травма живота. Множественные разрывы брыжейки тонкой кишки, размозжение и полный разрыв подвздошной, слепой и восходящей кишки. Гемоперитонеум 2000 мл. Геморрагический шок III.

Учитывая характер и объем повреждений, принято решение о выполнении правосторонней гемиколэктомии, резекции 150 см. тонкой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза, санации и дренирования брюшной полости. Также было выполнено дренирование правой плевральной полости по Бюлау. После оперативного вмешательства, больного в стабильном состоянии перевели в отделение реанимации, откуда спустя двое суток в отделение сочетанной травмы.

На 7-е сутки послеоперационного периода развилась полная эвентрация, по поводу которой пациент был прооперирован. Выполнена лапаротомия. При дальнейшей ревизии интраоперационно выявлена несостоятельность илеотрансверзоанастомоза с формированием абсцесса и прорывом его в свободную брюшную полость, две острые язвы тонкой кишки в 30 и 50 см. от связки Трейца, распространенный фибринозно-гнойный перитонит, абдоминальный сепсис. Выполнена резекция анастомоза, переложен илеотрансверзоанастомоз, выполнено ушивание острых язв тонкой кишки, санация брюшной полости, установка системы для лечения раны отрицательным давлением (Negative pressure wound therapy или, сокращенно, NPWT).

Клинический случай_рис1.png

Рис.1 а. Аппарат для лечения ран отрицательным давлением S 042 NPWT VivanoTec®

Рис.1 б. Абдоминальный набор VivanoMed®. Использование набора обеспечивает повторный доступ к брюшной полости.

Клинический случай_рис2.png

Рис. 1в. Установка в брюшную полость покрытия для защиты внутренних органов VivanoMed®

Рис. 1г. Установка в брюшную полость покрытия для защиты внутренних органов VivanoMed®. Окончательный вид.

Рис. 1д. Установка в брюшную полость губки VivanoMed®

Рис. 1е. Наложение провизорных швов на лапаротомную рану.

Клинический случай_рис3.png

Рис. 1 ж-з. Герметизация повязки с помощью пленки Hydrofilm®

Рис. 1 и. Герметизация повязки с помощью пленки Hydrofilm®. Окончательный вид.

Клинический случай_рис4.png

Рис. 1 к. Формирования технического окна в герметичной пленке для установки соединительного порта.

Рис. 1 л. Установка соединительного порта VivanoTec®

Рис. 1 м. Окончательный вид полностью сформированной повязки для NPWT.

Послеоперационный период осложнился развитием внутрибольничной правосторонней нижнедолевой пневмонией. Дальнейшее лечение пациент получал в отделении реанимации Городского центра по лечению тяжелого сепсиса. На 11-е сутки после первичной операции (3-и суткипосле начала NPWT) релапаротомия «по требованию» – в канистре для сбора экссудата выявлено кишечное содержимое. При ревизии была выявлена острая язва анастомоза. Принято решение о резекции анастомоза, выведении концевой илеостомы, поперечно-ободочная кишка была заглушена, начато NPWT (рис. 2).

Клинический случай_рис5.png

Рис. 2 Одиннадцатые сутки после первичной операции. Третьи сутки от начала NPWT. Состояние тонкой кишки и раны передней брюшной стенки после санации, перед этапной установкой системы для NPWT.

На 13-е сутки выполнена смена вакуумной повязки, явления перитонита купированы (рис. 3).

Клинический случай_рис6.png

Рис. 3 Тринадцатые сутки после первичной операции. Пятые сутки NPWT.

Состояние тонкой кишки и раны передней брюшной стенки.

На 17-е сутки произведено удаление системы для NPWT (рис.4), ушивание передней брюшной стенки.

Клинический случай_рис7.png

Рис. 4а. Семнадцатые сутки после первичной операции. Девятые сутки NPWT. Состояние раны передней брюшной стенки. На петлях тонкой кишки покрытие для защиты внутренних органов VivanoMed®.

Рис. 4б. Семнадцатые сутки после первичной операции. Девятые сутки NPWT. Состояние тонкой кишки. Защитное покрытие удалено.

Учитывая электролитные потери, принято решение о раннем восстановлении непрерывности кишки. На 32-е сутки от первичной операции было выполнено наложение илеотрансверзоанастомоза, На 38-е сутки произошло формирование наружного толстокишечного свища в верхней трети лапаратомной раны, учитывая отсутствие перитонеальной симптоматики, принято решение о консервативном ведении свища. На 45-е сутки больной переведен в отделение хирургических инфекций, откуда спустя две недели был выписан. На момент выписки продолжал функционировать наружный толстокишечный свищ, выделения по свищу – до 50 мл. Спустя 6 недель свищ самостоятельно закрылся.

В процессе лечения был установлен окончательный диагноз:

Основной: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Гематома затылочной области. Закрытая травма груди. Закрытый перелом II-VI ребер справа, ушиб правого легкого, правосторонний пневмоторакс. Закрытая травма живота. Множественные разрывы брыжейки тонкой кишки, размозжение и полный разрыв подвздошной, слепой и восходящей кишки. Гемоперитонеум 2000 мл. Геморрагический шок III.

Осложнение: Несостоятельность илеотрансверзоанастомоза, острые язвы тонкой кишки с перфорациями, третичный перитонит от 15.07.2013г. Повторная несостоятельность илеотрансверзоанастомоза, третичный перитонит от 18.07.2013г. Синдром «короткой кишки». Тяжелый абдоминальный сепсис.

Заключение:Показаниями к NPWT в данном клиническом наблюдении явились развившейся третичный перитонит и тяжелый абдоминальный сепсис. На момент первой релапаротомии – при полной эвентрации, наличие показаний к необходимости этапного лечения не вызывало сомнений, однако, при последующих релапаротомиях у наших коллег возникали мнения о необходимости прекращениия этапных санаций. К сожалению, в нашей практике мы сталкиваемся с различными трактовками показаний к установке и удалению системы для NPWT. Отсутствие четких объективных показателей в каждом конкретном клиническом случае, сложность оценки состояния больного при этапных санациях (интегральные шкалы оценки тяжести состояния являются мультифакторными и не всегда объективно отражают состояние брюшной полости) требуют проведения клинического исследования с целью проработки каждого аспекта ведения открытого живота с применением метода терапии отрицательным давлением.