Автор: врач E. Dantzer, Ожоговый центр Военного клинического госпиталя

Сент-Анн – (HIA Sainte Anne – Centre de traitement des brûlés), Тулон

ПациентС., 74лет, страдающий инсулинозависимым сахарным диабетом 2типа, осложненным диабетической язвой правой стопы (Wagner3), хронической почечной недостаточностью ивторичной артериальной гипертензией был госпитализирован всвязи сразвитием клинической картины тяжелого сепсиса иострой почечной недостаточности. Получал сочетанную стартовую эмпирическую антибиотикотерапию. Через два дня всвязи снаступившими нарушениями сознания пациент был интубирован ипереведен вгоспиталь. Был выявлен некротический фасциит правой нижней конечности иустановлен диагноз септического шока, всвязи счемпроизведена смена комбинации антибиотиков наАугментин иКлиндамицин, затем Орбенин. Необходимость введения прессорных аминов быстро исчезла. Всвязи собострением почечной недостаточности потребовался постоянный гемодиализ. Состояние пациента, обусловленное генерализацией инфекции, ухудшилось, несмотря надве последовательно проведенные некрэктомии. Всвязи сповторным развитием признаков септического шока пациент был переведен для оказания медицинской помощи в реанимационное отделение Военного клинического госпиталя Сент-Анн (HIA Sainte Anne).

Вреанимационном отделении пациент был интубирован, проводилась искусственная вентиляция легких имедикаментозная седация. При бактериологическом исследовании вовсех образцах была обнаружена комбинация грамотрицательных возбудителей раневой инфекции (E.coli, P.aerugenosa, Enterobacter aerogenes). Сучетом чувствительности выделенных возбудителей кантибактериальным препаратам была изменена схема антибактериальной терапии: назначена комбинация Гентамицина, Имипенема иЛинезолида. Всвязи сбыстрым распространением патологического процесса потребовалось обширное иссечение некротических тканей напередней поверхности правой стопыи голени на12см. проксимальнее уровня первичной некрэктомии (см. фото 1).

Динамика состояния пациента вотделении реанимации иинтенсивной терапии:

На4-е сутки после обширной некрэктомии идополнительного иссечения омозолелых краев диабетической язвы стопы пациенту начато проведение местного лечения раневых дефектов спомощью отрицательного давления согласно технологии NPWT (Negative Pressure Wound Treatment). Сэтой целью использовалась система Vivano® (PAUL HARTMANN, Германия). Выбран постоянный режим использования отрицательного давления науровне 125мм.рт.ст. (фото 2). Переносимость лечения отрицательным давлением была хорошая. Применялось обезболивание трамадолом ипарацетамолом, согласно протоколу. Восстановление диуреза позволило отменить экстракорпоральную детоксикацию организма. После чего пациент был переведен впрофильное отделение госпиталя.

Лечение ран отрицательнымдавлениеми вмешательства, произведенные впрофильномотделении стационара:

При смене повязки (VivanoMed®) через неделю после выполнения расширенной некрэктомии отмечено развитие пролежня 3-4 ст. вправой пяточной области (фото 3). Повязка заменяется еще дважды с интервалом водну неделю, втом числе натретьей ране (пяточном пролежне). Понашему опыту, при контролированном септическом процессе ивслучае, если повязка незагрязнена, выполнение перевязки с частотой один раз внеделю является достаточным. Такая частота перевязок способствует уменьшению болевых ощущений иувеличению комфорта пациента при уменьшении длительности ичастоты мероприятий поуходу (фото 4).

Мыотмечаем положительную динамику ран, подвергнутых лечению отрицательным давлением при каждой смене повязки (фото 5). Лечение отрицательным давлением сосвоей закрытой системой позволяет уменьшить экзогенную контаминацию, способствует поддержанию влажной среды, которая является благоприятной для быстрого формирования грануляционной ткани при одновременном уменьшении количества экссудата иуровня бактериальной обсемененности раны.

Пациенту сположительным эффектом была произведена аутодермопластика раневых дефектов, поскольку заживление ран проходило удовлетворительно (фото 6).

Фото1 (a, b): результат двух некрэктомий на передней поверхности правой стопыи голени по поводу некротического фасциита Фото 2а: Очищение диабетической язвыстопы Фото 2b: Установка системылечения отрицательным давлением (Vivano®, PAUL HARTMANN, Германия) одновременно наобе раны. Постоянный режим воздействия, уровень отрицательного давления 125мм.рт.ст.
Фото 3а: Пролежень правой пяточной области3-4ст.Фото 3b: Результат некрэктомии пролежня Фото4: Смена общей повязки для трех ран с интервалом водну неделю Фото5 (a, b, c): Положительная динамика заживления раныпри каждой смене повязки
Фото6: На21-есутки отначала лечения ран отрицательным давлением отмечено полное приживление свободных кожных трансплантатов на передней поверхности правой голени истопы Фото7: Хорошая динамика состороныкожного трансплантата, который полностью прижился под действием отрицательного давления Фото8: Полная эпителизация диабетической язвы стопы

Фото 9: Очень хорошая динамика заживленияпяточного пролежня под действием леченияотрицательным давлением

ВЫВОД

Данный клинический случай наглядно демонстрирует эффективность локального применения отрицательного давления при лечении ран различной этиологии. Система Vivano®проста вприменении, апредлагаемые повязки VivanoMed®качественные. Мыможем это отметить при лечении ран различной этиологии. Раннее применение метода лечения отрицательным давлением (NPWT) позволяет быстро снизить микробную обсемененность иполучить грануляционную ткань для окончательного заживления раны или обеспечения необходимых условий для выполнения аутодермопластики. Наряду сэтим уменьшение частоты перевязок способствует увеличению комфорта икачества жизни пациента.