Пациентка Р. 72 лет поступила в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 20.06.12 с жалобами на сильные боли, не купирующиеся анальгетиками на протяжении более месяца, в области обширной циркулярной трофической язвы правой голени. В апреле 2011 года пациентка с жалобами на боли при ходьбе, обратилась к сосудистому хирургу. По результатам ангиографического исследования сосудов нижних конечностей и сосудов сердца, пациентке было показано аортокоронарное шунтирование, которое выполнили 26.05.2011г. При выполнении МКШ+АКШ забор аутовены осуществили с правой нижней конечности. Спустя месяц, в нижней трети правой голени, в области забора БПВ, появилась трофическая язва. Пациентка была проконсультирована хирургом поликлиники, который советовал обрабатывать язву мазевым препаратом. Язва в размерах не увеличивалась.

В сентябре 2011 пациентка была госпитализирована в сосудистое отделение больницы г. Краснодар, для планового оперативного лечения по поводу окклюзии бедренно-подколенного сегмента правой нижней конечности. 06.09.2011г. было выполнено БПШ реверсированной аутовеной с контралатеральной конечности. Через неделю после выписки появились язвы по медиальной поверхности в средней трети голени, стал нарастать отек, отмечалось прогрессирование некроза трофических язв. В ноябре присоединились боли в стопе и икроножной мышце при ходьбе. Пациентке после обследования был назначен курс терапии (Сулодексид) продолжительностью 1.5 месяца.

В декабре 2011 года пациентка повторно обратилась к сосудистому хирургу, так как от проведенного консервативного лечения положительной динамики не наблюдалось, стали беспокоить боли в покое. После проведенного обследования ей предложили ампутацию на уровне средней трети бедра, от которой она отказалась, в связи с чем, больной было назначено повторное консервативное и местное лечение. В течение последующих 5 месяцев боли в правой нижней конечности нарастали, прогрессировали трофические нарушения в виде увеличения зоны некроза. Пациентка обратилась в Федеральную клиническую больницу г. Санкт-Петербург, где с 05.06.2012г. по 20.06.2012г. прошла курс консервативной терапии без положительной динамики.

При поступлении в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе общее состояние расценивалось как средней степени тяжести. При осмотре выявлена обширная циркулярная трофическая язва правой голени, площадью 640см2, с признаками перифокального воспаления и целлулофасциита (рис. 1 a,b,c), а также имелась трофическая язва пяточной области (рис. 1 d) размерами 40 на 50 мм без признаков инфицирования и четкой линии демаркации.

По результатам УЗДГ отмечался магистральный кровоток на общей бедренной артерии (ОБА), коллатеральный на подколенной артерии (ПкА), на задней большеберцовой артерии (ЗББА), передней большеберцовой артерии (ПББА) и тыльной артерии стопы (ТАС) кровоток не лоцировался. Из особенностей отмечался низкий уровень гемоглобина 72 г/л. Выставлен диагноз: Облитерирущий атеросклероз артерий нижних конечностей. Состояние после МКШ+АКШ от 26.05.11, бедренно-подколенного шунтирования справа реверсированной аутовеной от 06.09.11, тромбоз шунта от 2011г. Критическая ишемия правой нижней конечности. Обширная циркулярная, инфицированная, трофическая язва правой голени осложненная целлулофасциитом, трофическая язва пяточной области.

Учитывая обширность гнойно-некротического поражения, но отсутствие признаков системной воспалительной реакции (SIRS 0) (ЧСС=67, ЧДД=15, Лейкоциты 9.6 *109/л), принято решение о дообследовании, с целью решения вопроса о возможности эндоваскулярной реваскуляризации артерий правой нижней конечности. 21.06.2012 выполнена ангиография. По данным ангиографии (рис. 2а) отмечается субокклюзия ОБА, глубокой бедренной артерии (ГБА), окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА), ПкА, ЗББА, малоберцовой артерии (МБА), ПББА и окклюзия шунта. Учитывая многоэтажное сосудистое поражение, раннее выполненную реконструктивную операцию, а также обширную зону гнойно-некротического поражения до верхней трети голени, принято решение об одномоментной эндоваскулярной реваскуляризации. Выполнили субинтимальную реканализацию окклюзии дистального отдела ПБА, ПкА с реентри в устье ПББА и ангиопластикой ПБА, ПкА, ПББА. В зону диссекции проксимальной трети ПБА имплантирован саморасширяющийся стент (рис. 2 b,c).

Вторым этапом 25.06.12 выполнена комбинированная некрэктомия трофической язвы голени таб. №1 (рис. b). Предварительно была назначена эмпирическая антибактериальная терапия (Метронидазол 1.5 г/сут., + Ванкомицин по 1.5 г/сут.) со сменой через 5 дней по результатам бактериального посева из раны (Ps.aerugenosa 107*1г) на Сульперазон 4.0 г/сут. После реваскуляризации больной назначена двойная дезагрегантная терапия (Плавикс 75мг и Тромбо АСС 100 мг), заместительная трансфузионная терапия (1 доза эритроцитарной массы, 1 доза свежезамороженной плазмы). На второй день (27.06.12) после некрэктомии начато местное лечение раны отрицательным давлением (Negative pressure wound therapy, сокращенно NPWT) с использованием системыVivano®(PAUL HARTMANN, Германия) при постоянном режиме отрицательного давления на уровне 125 мм.рт.ст. со сменой повязок каждые 48-72 часов (всего произведено 6 смен повязок), в течении 14 дней (таб. № 1 рис.d,e). Схема наложения такой вакуум-ассистированной повязки приведена на рис. 3 (a,b,c,d,f,g,h).

Потребность в перевязке возникала в случае изменения характера отделяемого. Количество отделяемого при первой, второй и третьей смене повязки составило 100 мл, при остальных сменах, количество отделяемого составило от 70 до 50 мл. Первые две перевязки выполнялись в условиях операционной, под внутривенной анестезией с учетомвыраженного болевого синдрома при выполнении манипуляции. Остальные перевязки производились после обезболивания Кеторолом. 02.07.12. во время смены вакуум-ассистированной повязки, после формирования зоны демаркации трофической язвы пяточной области (таб. №2 рис a), выполнена некрэктомия (таб. №2 рис b), с дальнейшим местным лечением посредством одномоментного наложения вакуум-ассистированной повязки на обе раны по методу формирования «моста» (рис. 3 h и j) от основной раны (рис. 3f).

Лечение раны пяточной области методом NPWT продолжалось в общей сложности 16 дней, с учетом шестидневного перерыва в связи с удалением вакуум-ассистированной повязки на время пред- и послеоперационного периода (аутодермопластика раны голени) (таб. №1 рис. f). 12.07.12 на 20 сутки после выполнения реваскуляризации, рана голени соответствовала всем критериям подготовки ран к пластическому закрытию (C.E. Attinger 2006), в связи с чем выполнена аутодермопластика свободным перфорированным лоскутом. Отмечалась четкая положительная динамика раны пяточной области, в виде уменьшения размеров раны, роста грануляционной ткани, очищения от гнойно-некротических тканей. На 22 сутки после начала NPWT (таб. №2 рис. g) рана пятки была готова к пластическому закрытию. 07.08.12г. пациентке была выполнена свободная аутодермопластика трофической язвы пяточной области перфорированным трансплантатом (таб. №2 рис. h).

Следует отметить, что весь период NPWT ран у пациентки не наблюдалось признаков системного воспаления. На 55 сутки госпитализации (16 день после аутодермопластики) отмечалось 97%-ное приживление кожного трансплантата, без местных признаков воспаления в связи с чем, пациентка была выписана на амбулаторное лечение. Контрольный осмотр (таб. №1 рис. h и таб. №2 рис. j) спустя 2 месяца после пластики ран, выявил полную эпителизацию, и сохраненную статико-динамическую функцию конечности.

Таким образом, данный клинический случай показывает эффективность использования локального отрицательного давления (NPWT) в комплексном лечении гнойно-некротических ран у пациентов, страдающих окклюзионными поражениями сосудов, после проведенной реваскуляризации. Применение системыVivano®показало ее неоспоримые преимущества и удобства в использовании как для пациента, так и медицинского персонала. Перевязочные наборы VivanoMed®, используемые для реализации метода NPWT, также имеют множество преимуществ, т.к. они легко адаптируются по форме раны и обеспечивают равномерное распределение давления, способствуют процессам тканевой регенерации и быстрому росту грануляционной ткани в ране.

Применение этого метода лечения в ранние сроки после проведенной некрэктомии, при условии отсутствия противопоказаний, позволяет создать комфортные условия для течения раневого процесса. Постоянное удаление экссудата, быстрое очищение раны от детрита и фибринозных наложений, в совокупности с проводимой антибактериальной терапией привели к клинически значимому снижению бактериальной обсемененности раны, быстрой смене фаз раневого процесса, что позволило в кратчайшие сроки подготовить рану к пластическому закрытию.