Горюнов С.В., Егоркин М.А. (ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, ГБУЗ ДЗ г. Москвы, кафедра госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова; ФГБУ ГНЦ Колопроктологии МЗ России)

Больной С., 59 лет, заболел остро 4 суток назад, когда на фоне полного здоровья появились боли в области заднего прохода и промежности, повышение температуры тела до 38,00С. За медицинской помощью не обращался. 12.11.2012 г. состояние больного ухудшилось, усилились боли в области промежности, стала нарастать слабость. Последнюю ночь не спал. У больного появился потрясающий озноб с повышением температуры тела до 39,20С. В этот же день жена больного вызвала Скорую медицинскую помощь, которая в 16 часов 39 минут доставила его в приемный покой ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы с направительным диагнозом «острый парапроктит».

Больной осмотрен дежурным проктологом приемного отделения. При поступлении предъявляет жалобы на сильные боли в области промежности, усиливающиеся при дефекации, резкую слабость. В анамнезе у больного ИБС. Два года назад перенес острый инфаркт миокарда. Также страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 200/110 мм рт. ст. В 1997 г. перенес острый инфаркт миокарда. Со слов жены злоупотребляет алкоголем. Аллергоанамнез не отягощен.

При поступлении состояние больного тяжелое. Больной адекватен, но заторможен, адинамичен, с трудом отвечает на вопросы. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Температура тела – 38,60С. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 104 удара в минуту. АД – 150/90 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное, в нижних отделах ослаблено, проводится во все отделы. ЧДД – 21 в мин. Отмечается умеренная пастозность на голенях и стопах. Пульсация артерий на нижних конечностях отчетливая.

Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации безболезнен во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины не определяется. Перистальтика кишечника при аускультации ослаблена. Печень расположена по краю реберной дуги, в размерах не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

При визуальном осмотре области промежности определяется выраженный отек и деформация мягких тканей. Кожные покровы промежности гиперемированы, в перианальной области справа отмечается влажный некроз кожи размерами 5,0 х 3,0 см. со скудным мутным серозно-гнойным зловонным отделяемым. Кожа промежности справа от ануса имеет цианотичную окраску с переходом цианоза на кожу мошонки. Здесь же имеются пузыри, заполненные мутным серозно-геморрагическим экссудатом (рис. 1). При пальпации мягких тканей промежности и мошонки отмечается уплотнение и резкая болезненность. Крепитация не определяется. Рerrectum: ампула прямой кишки свободна, на высоте пальца отмечается инфильтрация тканей, больше справа и резкая болезненность.

Рис. 1

УЗИ органов брюшной полости: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Петли кишечника не расширены, перистальтика сохранена. Печень и селезенка обычных размеров. Паренхима печени диффузно изменена.

Анализ крови: Нв - 123 г/л. Лейкоциты – 25,2 тыс., выраженный сдвиг формулы влево, вплоть до метамиелоцитов (5%) и миелоцитов (1%). Глюкоза – 4,5 ммоль/л. Анализ мочи: лейкоциты – 6-8 в полях зрения. Рентгенография легких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. ЭКГ: острой коронарной патологии не выявлено.

Больной осмотрен терапевтом. Заключение: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. НК Iст. Гипертоническая болезнь III ст.

Учитывая анамнез, клиническую картину заболевания, данные визуального осмотра, больному установлен диагноз острого анаэробного парапроктита, осложненного флегмоной промежности, гангреной Фурнье и сепсисом.

Для предоперационной подготовки больной госпитализирован в отделение реанимации. Пациенту установлен подключичный венозный катетер. В течение 2-х часов проводилась инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная (ципрофлоксацин 400 мг и метронидазол 500 мг внутривенно) и др. терапия. После ликвидации гиповолемии и получения мочи в объеме 300 мл больной подан в операционную.

Через 3,5 часа после поступления больной оперирован. Под спинномозговой анестезией произведено вскрытие анаэробной флегмоны параректальной клетчатки и промежности с иссечением обширного участка некротизированной кожи промежности и мошонки. При этом выделилось до 300 мл мутного зловонного серозно-гнойного и серозно-геморрагического экссудата с пузырьками газа из глубоких слоев раны. Параректальная клетчатка спереди и боков от прямой кишки, клетчатка промежности и мошонки представляет собой бесформенный детрит без четких границ деструкции (рис. 2). Ткани обильно пропитаны зловонным экссудатом, имеют серо-черную окраску, слабо кровоточат. Произведено иссечение некротизированных тканей параректальной клетчатки вокруг прямой кишки, клетчатки промежности и мошонки в пределах визуально здоровых, кровоточащих тканей. Рана промыта большим объемом растворов перекиси водорода и хлоргексидина, осушена, осуществлен гемостаз коагуляцией и прошиванием кровоточащих участков. Образовавшаяся обширная глубокая рана параректальной клетчатки и промежности площадью до 320 кв. см рыхло тампонирована салфетками, смоченными раствором повидон-йода.

Длительность оперативного вмешательства составила 50 минут, кровопотеря около 500 мл. В ходе анестезии произведена инфузия 1 литра кристаллоидных растворов, 8 мг дексамезатона. В стабильном состоянии на самостоятельном дыхании с АД 125/80 мм рт. ст. больной после операции был переведен в реанимационное отделение для продолжения лечения по стандарту терапии тяжелого сепсиса.

Рис. 2

При проведении срочной микроскопии мазка из раны выявлено во всех полях зрения большое количество грамположительных кокков, расположенных группами и одиночно, грамотрицательных палочек и грамположительных палочек с тупыми концами и эксцентрично расположенными спорами, по морфологии схожими с клостридиями. Учитывая полимикробный характер микрофлоры, включая анаэробную инфекцию и развитие сепсиса, решено сменить антибактериальную терапию с использованием меропенема в монотерапии. Полученные через 4 суток посевы из раны подтвердили адекватность проводимой антибактериальной терапии. В посевах выявлены грамположительные кокки Staph. aureusи грамотрицательные палочки E. coli (КОЕ 107г/л). Верификация анаэробной инфекции не производилась.

В отделении реанимации больному продолжена интенсивная инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, профилактика эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, оксигенотерапия, парентеральное питание, очистительные клизмы и др. Больной осмотрен терапевтом. Установлен диагноз ИБС: постинфарктный кардиосклероз, НК Iст., артериальная гипертензия III ст. Назначена терапия: рениприл 10 мг х 2 раза, аспирин 125 мг, бисопролол 5 мг, кардикет 40 мг х 2 раза. Состояние больного оставалось тяжелым, было обусловлено интоксикацией на фоне обширного гнойно-некротического процесса промежности, осложненного сепсисом. Больной оставался заторможенным, адинамичным. У пациента сохранялась фебрильная лихорадка с повышением температуры тела до 39,20С, высокий лейкоцитоз до 17,7 тыс., умеренная анемия (Нв – 91 г/л). Был отмечен подъем уровня С-реактивного белка до 142,8 мг/л, КФК до 1230 мкмоль/л, появление лейкоцитов в моче до 40-60 в поле зрения. Уровень прокальцитонина составил 18,6 нг/мл.

Рана в течение последующих 3-х суток после операции оставалась обширной, обильно экссудировала, в связи с чем перевязки проводились дважды в день. Ткани были вялыми, грануляций не появлялось, отделяемое было серозно-гнойным с неприятным запахом. В клетчатке промежности формировались крупные очаги вторичных некрозов (рис. 3).

Рис. 3

Учитывая сохранение симптомов системного воспалительного ответа с формированием обильных некрозов клетчатки промежности, больному 15.11.2012 г. под спинномозговой анестезией произведена повторная хирургическая обработка гнойного очага. В ходе оперативного вмешательства, проводимого под спинномозговой анестезией, больному произведена ревизия обширной раны параректальной клетчатки и клетчатки промежности. При этом выделилось до 50 мл мутного серозно-гнойного экссудата. Сформировавшиеся некрозы клетчатки иссечены в пределах кровоточащих тканей (рис. 4). Произведен гемостаз. Рана рыхло тампонирована стерильными салфетками, смоченными раствором повидон-йода. Больной после операции в стабильном состоянии переведен для продолжения лечения в реанимационное отделение, где продолжена интенсивная терапия.

Проведение срочной микроскопии мазка, взятого из раны после повторной хирургической обработки, выявила элиминацию из раны спорообразующей флоры. Все поля зрения были заняты грамположительными кокками и грамотрицательными палочками в большом количестве.

Рис. 4

На следующие сутки 16.11.2012 г. ночью состояние больного резко ухудшилось. Больной стал возбужден, неадекватен, агрессивен. При осмотре негативно настроен, сопротивляется, отказывается отвечать на вопросы, дезориентирован в пространстве и времени. Больной осмотрен неврологом. При осмотре отмечено, что у больного движения в полном объеме, парезов нет, рефлексы без четкой разницы сторон, нечеткий рефлекс Бабинского с 2-х сторон. Заключение невролога: острый психоз на фоне тяжелого интоксикационного синдрома. Больной в тот же день осмотрен психиатром. Заключение: делирий смешанного генеза. Назначено: галоперидол 5 мг утром и вечером, сероквель 2 мг утром и на ночь, мексидол 250 мг внутривенно.

В последующие 3 суток у больного сохранялись явления делирия. Больной продолжал высоко лихорадить до 38,50С. Лейкоцитоз оставался высоким, в пределах 14,8-17,2 тыс. Рана промежности обильно экссудировала, грануляции не появлялись. Повязки на ране промежности обильно промокали раневым содержимым, их с трудом удавалось фиксировать. Рана при движении больного регулярно обнажалась в некоторых местах. Смена повязки проводилась до 2-х раз в сутки, однако и эта мера не обеспечивала адекватного контроля экссудации. При бактериологическом исследовании отмечено, что рана была контаминирована панрезистентным госпитальным штаммом Acinetobacterbaumani.

Учитывая сохранение симптомов интоксикации, обильную раневую экссудацию, слабую положительную динамику в течении раневого процесса, было решено применить воздействие на рану отрицательного давления. Для реализации данного решения выбран аппарат для лечения ран отрицательным давлениемATMOSS042NPWT/VivanoTec®и одноразовые стерильные наборыVivanoMed®Foam Kit(производства PaulHartmannAG, Германия) которые имеют наибольшее практическое применение и хорошо зарекомендовали себя в лечении любых типов острых и хронических ран.

19.11.2012 г. больной был взят в операционную. Под спинномозговой анестезией произведена ревизия раны. Мелкоочаговые некрозы клетчатки промежности иссечены, рана промыта растворами антисептиков, осушена, произведен тщательный гемостаз. Состояние раны перед наложением вакуумной повязки отражено на рис. 5.

Рис. 5

Для профилактики отрицательного воздействия вакуума на яички и для предупреждения выраженного болевого синдрома в данной области, решено произвести закрытие яичек антибактериальной марлей KerlixAMD(рис. 6).

Рис. 6

Оставшаяся часть раны рыхло тампонирована полиуретановой губкой по всей площади раны в один, местами в два слоя. Рана закрыта пленкой, дренаж подсоединен к пневмоаспиратору. Установлено рабочее отрицательное давление – 125 мм. рт. ст. в постоянном режиме (рис. 7). После операции больной переведен в реанимационное отделение, где продолжена интенсивная терапия.

На следующие сутки отмечена значительная положительная динамика в состоянии больного. Психический статус пациента стал более стабилен. Прекратилось резкое возбуждение и агрессивность. Больной стал более ориентирован во времени и пространстве. Гипертермия за сутки не превышала 37,90С. Лейкоцитоз снизился до 12,5 тыс., а уровень прокальцитонина до 2,61 нг/мл. Объем удаленного из раны экссудата за первые сутки составил около 600 мл, за вторые сутки – около 500 мл. Терапию отрицательным давлением больной переносил хорошо, дополнительного обезболивания не потребовалось.

Рис. 7

Учитывая обильную экссудацию и необходимость оценки эффективности вакуумной повязки, первая смена повязки произведена через 2 суток (21.11.2012 г.). С кожных покровов промежности снята прозрачная пленка. Из раны удалены незначительно пропитанные экссудатом дренирующие материалы - полиуретановая губка и марля. Это говорило об адекватном отведении экссудата из раны. При ревизии раны отмечена резко положительная динамика течения раневого процесса. Рана на всем протяжении умеренно увлажнена, свободный экссудат отсутствует. Основная площадь обширной раны имеет розовую окраску, незначительно кровоточит при контакте. Некрозы отсутствуют. Появились розовые грануляции, которые уменьшили глубину параректальной раны. В области яичек имеются небольшие наложения фибрина. Учитывая ярко выраженный клинический эффект применения отрицательного давления, решено продолжить данную терапию. Вакуумная повязка наложена повторно. Для тампонады раны использована только полиуретановая губка. Больной после операции переведен в отделение реанимации.

На следующие сутки 22.11.2012 г. состояние больного продолжало улучшаться. Явления делирия были полностью купированы. Симптомы системного воспалительного ответа также были ликвидированы в полном объеме уже на 3-и сутки применения вакуумной терапии. Лейкоцитоз снизился до 11,4 тыс., гипертермия не превышала 37,50С в течение суток. Больной был осмотрен психиатром, отмечена возможность перевода пациента в отделение проктологии в связи с полным купированием острого психоза.

22.11.2012 г. больной в стабильном состоянии переведен в отделение проктологии, где продолжена интенсивная антибактериальная, инфузионно-дезинтоксикационная, кардиальная и др. терапия. Очередная смена вакуумной повязки была произведена через 3-е суток. Объем удаленного за это время экссудата составил более 1300 мл. Состояние больного и раны при этом продолжало улучшаться. Пациент был психически и эмоционально стабилен, температура тела не повышалась. Лейкоцитоз снизился до 9,2 тыс.

В общей сложности больному было произведено четыре смены вакуум-ассистированных повязок за 12 суток. За это время из раны эвакуировано до 5100 мл экссудата. Площадь раневого дефекта при этом сократилась с 320 кв. см до 140 кв. см. Вся раневая поверхность была покрыта яркими красными грануляциями. Глубокая полость в параректальной клетчатке практически была ликвидирована. В перианальной области имелись небольшие участки раны, покрытые фибрином (рис. 8). Рана была подготовлена к этапу кожно-пластического вмешательства.

Рис. 8

02.12.2012 г., через 20 суток после поступления в стационар больному произведена кожная пластика раневого дефекта промежности местными тканями. Вмешательство проводилось под спинномозговой анестезией. В ходе операции произведена ревизия раны. Гнойных затеков, полостей, некрозов не выявлено. Рана промыта растворами антисептиков, осушена. Произведено иссечение кожных краев раны, грануляционной ткани. Кожно-жировые лоскуты в области промежности широко мобилизованы на расстоянии 8-10 см. от краев раны. Также широко мобилизованы кожно-жировые лоскуты в области остатков мошонки (рис. 9). Произведен тщательный гемостаз. Рана послойно ушита без чрезмерного натяжения кожи с созданием neoscrotum (рис. 10). Длительность оперативного вмешательства составила 2 часа 10 минут. Кровопотеря – около 400 мл.

Рис. 9


Рис. 10

Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная рана заживала первичным натяжением. Лишь в центральной части раны произошло расхождение 2-х швов. На 11-ые сутки после кожной пластики произведено удаление швов. На 31–е сутки лечения больной в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара с полным разрешением симптомов системного воспалительного ответа и заживлением раневого дефекта (рис. 11). При выписке лейкоцитоз составил 8,6 тыс., Нв – 112 г/л.

Больной осмотрен через 1 мес. после выписки. Отмечен хороший функционально-косметический результат лечения (рис. 11). Жалоб больной не предъявляет. Недержания кала, эректильной дисфункции у больного нет.

Рис. 11

Таким образом, применение у больного с анаэробным парапроктитом, осложненным гангреной Фурнье и тяжелым сепсисом с развитием делирия, радикальной хирургической обработки гнойно-некротического очага с последующими многократными оперативными санациями гнойного очага в сочетании с адекватной интенсивной терапией и лечением раны с помощью вакуум-ассистированных повязок, позволило добиться быстрой ликвидации симптомов тяжелой интоксикации. Это привело к благоприятному течению сепсиса с полной ликвидацией всех симптомов системного воспалительного ответа. Переломным моментом для быстрой ликвидации делирия, в развитии которого интоксикационный синдром играл ведущую роль, стало использование метода лечения ран отрицательным давлением. Адекватный контроль интенсивной экссудации посредством использования терапии отрицательным давлением позволил добиться максимально быстрого перехода раны во вторую фазу раневого процесса и провести выполнение ранней кожной пластики. Приведенный выше алгоритм лечения тяжелой анаэробной инфекции мягких тканей промежности, осложнившийся развитием сепсиса, позволил избежать вероятного летального исхода при достижении коротких сроков госпитализации и хорошего функционально-косметического результата лечения, что позволяет рекомендовать более широкое внедрение метода лечения обширных ран промежности отрицательным давлением.