Врачи травматологи-ортопеды: Сергеев К.Н., Жаглин А.В.,

НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД, Москва

Больной Т., 28 лет, травма в результате ДТП, водитель мотоцикла, не справился с управлением, во время маневра произошло падение на полотно автотрассы. Левая верхняя конечность больного попала под колесо параллельно движущегося грузовика. Бригадой скорой медицинской помощи на месте ДТП оказаны ургентные мероприятия, направленные на остановку продолжающегося кровотечения, адекватное обезболивание и шинирование травмированного сегмента. Больной доставлен в приемное отделение травматологии по месту ДТП. При поступлении осмотрен дежурными специалистами, выполнено рентгенологическое исследование (рис. 1), установлен диагноз открытого сложного перелома левого плеча. В асептических условиях транспортная иммобилизация снята, выполнена ревизия раны: рана имеет обширный характер от средней трети плеча до средней трети предплечья с циркулярной отслойкой кожи. Дно раны - мышечный массив и травматически вскрытые фасциальные футляры, признаков продолжающегося кровотечения не выявлено. По рентгенологическим снимкам диагностирован оскольчатый перелом средней трети плечевой кости. В условиях операционной выполнен раневой дебридмент, послойное ушивание с глухим закрытием кожи. Наложена задняя глубокая гипсовая лонгета, назначена антибактериальная и симптоматическая терапия. При динамическом наблюдении в течение первых суток усиливался болевой синдром, отмечались прогрессивное нарастание отека, тенденция к глубоким некротическим изменениям краев ушитой раны. Больной направлен для дальнейшего лечения в травматологическое отделение НУЗ ЦКБ № 1 ОАО РЖД.

Рис. 1 Рентгенограмма левой плечевой кости при поступлении

При поступлении в травматологическое отделение больной осмотрен врачами отделения: состояние мягких тканей левой верхней конечности расценено как развивающийся компартмент синдром на фоне открытого оскольчатого перелома средней трети левой плечевой кости и инфицированной ушитой обширной травматической раны левого плеча и предплечья. В экстренном порядке пациент подготовлен к хирургическому вмешательству (рис. 2).

Рис. 2 Состояние мягких тканей после снятия лигатур

Лабораторные показатели крови при поступлении - миоглобин 408 нг/мл (норма до 30 нг/мл), гемоглобин 106 г/л, лейкоциты 10,7х109, СОЭ 2 мм, Анти HCV обнажены.

На первом этапе хирургического лечения было запланировано: стабилизация перелома интрамедуллярным блокированным штифтом без рассверливания канала (рис. 3), снятие лигатур с раны, контрольный забор биоматериала на определение нозологического вида микроорганизмов и количественной оценки и антибиотикочувствительности, дебридмент мягких тканей методом «пульсирующей струи», иссечение нежизнеспособных тканей, снятие лигатур с ушитых фасциальных футляров, при необходимости - фасциотомия, повторный этапный дебридмент методом «пульсирующей струи», контрольный забор раневого отделяемого для контроля эффективности дебридмента. На завершающем этапе первого хирургического вмешательства начата терапия отрицательным давлением (NPWT) с использованием стерильных одноразовых наборовVivanoMed®Foam Kit (L) в постоянном режиме 120 мм. рт. ст., аппаратом ATMOS S 042 NPWT/VivanoTec®. Оперативное лечение выполнено в запланированном объеме.

Рис. 3 Интрамедуллярный остеосинтез левой плечевой кости после репозиции

Учитывая обширность раны, циркулярность отслойки кожных покровов, неровность раневых краев с глубокими подкожными карманами, для адекватного лечения методом отрицательного давления дополнительно к основному комплекту набора VivanoMed®Foam Kit (L) были применены стерильные марлевые салфетки Telasorb®, которыми тампонировались труднодоступные раневые зоны. Кожные края раны эластически адаптированы методом «шнуровки» ниппельным жгутом, подшитым к коже. С целью адекватности хирургической обработки раны этап оперативного вмешательства проходил в условиях сочетанной анестезии.

С момента поступления в отделение больному одновременно с хирургическим этапом начат курс консервативного лечения компартмент-синдрома (Актовегин, Трентал, Циннаризин) и эмпирическая антибактериальная терапия (Цефтриаксон), адекватное обезболивание, умеренная терапевтическая седация.

По результатам бактериологического исследования интраоперационно забранного раневого биоматериала выделены культуры Staphylococcus epidermidis 1х107, Staphylococcus haemolyticus 1х106, Enterococcus faecalis 1х103. Бактериологическое исследования раневого биоматериала после дебридмента методом «пульсирующей струи» - роста микроорганизмов не выявлено. Учитывая результаты антибиотикочувствительности микроорганизмов, выполнена смена антибактериальной терапии (Ванкомицин 1,0 г.) внутривенно 2 раза в сутки.

Продолжительность непрерывной вакуумной терапии на первом этапе лечения, с учитом обильности серозно-геморрогического раневого отделяемого (до 800,0 мл. в сутки), составила 48 часов.

В условиях операционной под сочетанной анестезией вакуумная повязка снята, адаптационные эластические «шнуровочные» швы сняты, выполнена ревизия подкожных карманов (рис. 4,5). Взят забор раневого отделяемого с целью контрольного выделения микроорганизмов. При ревизии раны и подкожных карманов выявлены краевые некрозы отслоенной кожи от 0,5 до 1,5 см на протяжении 10,0 см. Выполнено экономное иссечение нежизнеспособных тканей (рис. 6). Выполнен этапный дебридмент раны методом «пульсирующей струи» (рис. 7).

Рис. 4 Состояние раны в момент ревизии после первого этапа леченияNPWT

Рис. 5 Общий вид раны

Рис. 6 Экономное иссечение нежизнеспособных тканей

Рис. 7 Дебридмент раны с помощью «пульсирующей струи»

Также при осмотре поверхности раневого ложа отмечены рост молодой грануляционной ткани, снижение отека мягких тканей, признаки жизнеспособности мышечного массива. При завершении дебридмента взят контрольный забор с поверхности раневого ложа и подкожных карманов с целью контроля уровня микробной обсемененности (рис. 8). Карманы раны «рыхло» тампонированы стерильными марлевыми салфетками Telasorb®, ложе раны укрыто атравматической серебросодержащей повязкойAtrauman®Ag. На рану наложены эластичные «шнуровочные» адаптационные швы (рис. 9).

Рис. 8 Общий вид раны после этапной хирургической обработки

Рис. 9 Эластичные «шнуровочные» адаптационные швы

Продолжена терапия отрицательным давлением (NPWT) с использованием стерильных одноразовых наборов VivanoMed®Foam Kit (L) в постоянном режиме 120 мм. рт. ст., аппаратом ATMOS S 042 NPWT/VivanoTec®.

С целью местного антибактериального и анестетического эффектов, санации повязки и улучшения эвакуации раневого отделяемого, а также пролонгации экспозиции работы повязки VivanoMed®Foam Kit, к системе добавлены два санационных порта с дозированным введением в повязку с заданной скоростью по перфузору многокомпонентного физиологического раствора (Рингер), местного анестетика (Наропин), антибактериального препарата (Ванкомицин).

Продолжительность непрерывной вакуумной терапии на втором этапе лечения, с учетом снижения объема раневого отделяемого до 200,0 мл, при одновременном подключении дополнительных санационных портов и применении атравматического раневого покрытияAtrauman®Ag, составила 96 часов. Скорость поступления поликомпонентного раствора по перфузору в повязку составляла 6-10 мл в час. Применение дополнительного введения комплекса анестетического, антибактериального и физиологического растворов улучшило переносимость NPWT больным и пролонгировало работу повязки.

По результатам бактериологического исследования рост микроорганизмов на второй этапной смене вакуумной повязки до и после дебридмента раны не выявлен. В лабораторных анализах отмечено снижение значений миоглобина до 202 нг/мл, (гемоглобин 105 г/л, лейкоциты 9,6 х109, СОЭ 37 мм). В общему состоянии больного клинически значимых отклонений не было выявлено.

В условиях операционной под сочетанной анестезией вакуумная повязка снята, адаптационные эластические «шнуровочные» швы сняты (рис. 10), удалены тампоны, выполнена ревизия подкожных карманов.

При этом выявлено отсутствие свежих краевых некрозов, регресс отека мягких тканей, дно раны на всем протяжении ложа, включая карманы, выстлано свежей грануляционной тканью, края раны хорошо сближаются, что делает возможным этапное наложение адаптационных кожных швов.

Рис. 10 состояние раны после снятияNPWTповязки и адаптационных шнуровочных швов

Выполнена биопсия раны для последующего бактериологического исследования. Выполнен дебридмент мягких тканей с обработкой раны «пульсирующей струей» и удалением нежизнеспособных тканей. Взята контрольная биопсия тканей раны для бактериологического исследования. Удалось сблизить без натяжения края дистального и проксимального углов раны и наложить адаптационные кожные швы. Края средней части раны были сближены эластическими «шнуровочными» кожными швами (рис. 11).

Рис. 11 Вид раны после наложения адаптационных швов

Карманы раны после дебридмента оставлены без тампонирования. Ложе раны укрыто атравматической повязкойAtrauman®Ag. Продолжена терапия отрицательным давлением (NPWT) с использованием стерильных одноразовых наборов VivanoMed®Foam Kit (L) в переменном режиме при уровнях отрицательного давления 135 и 90 мм рт. ст., аппаратом ATMOS S 042 NPWT/VivanoTec®при одновременном функционировании санационных портов для контролируемого орошения раны.

Экспозиция вакуумной терапии на третьем этапе лечения с учетом снижения объема раневого отделяемого до 50,0 мл, при продолженной работе дополнительных санационных портов и закрытии раневой поверхности с помощью атравматической серебросодержащей повязки Atrauman®Ag , составила 96 часов.

В условиях операционной под внутривенной анестезией вакуумная повязка снята, адаптационные эластические «шнуровочные» швы сняты, выполнена ревизия раны. Отмечена состоятельность адаптационных кожных швов дистальных и проксимальных краев раны, что сделало возможной перспективу наложения дополнительных швов к центру раны. «Слипание» кожных карманов, регресс отека мягких тканей, ложе раны заполнено грануляционной тканью. Принято решение о продолжении NPWT раны после выполнения дебридмента и адаптации кожных краев (рис. 12).

Рис. 12 Рана после ревизии повязки

При сохранении положительного течения раневого процесса решено подготовить больного для пластического закрытия раны при следующей этапной замене вакуум-ассистированной повязки. Адаптационные «шнуровочные» швы восстановлены, на проксимальный и дистальный углы раневого ложа наложены дополнительные кожные швы. Продолжена терапия отрицательным давлением (NPWT).

При контрольных бактериологических исследованиях раневого отделяемого роста микроорганизмов выявлено не было.

Экспозиция вакуумной терапии на четвертом этапе лечения, учитывая клиническую картину предыдущих этапов и положительную тенденцию раневого процесса и удовлетворительное общее состояние больного, составила 120 часов.

Следуя ранее выстроенному плану, в условиях операционной под сочетанной анестезией вакуумная повязка снята, адаптационные эластические «шнуровочные» швы сняты, выполнена ревизия раны. Рана соответствовала критериям готовности к пластическому закрытию (C.E. Attinger, 2006). Выполнена подготовка раневого ложа, дебридмент и удаление нежизнеспособных тканей.

Рис. 13 Аутодермопластика перфорированным лоскутом

Выполнена свободная аутодермопластика (рис. 13) перфорированным лоскутом с защитой трансплантата атравматической раневой повязкойAtrauman®Ag(рис. 14) и последующей стабилизацией вакуумной повязкойVivanoMed®Foam Kit (L) (рис. 15) в переменном режиме с уровнем отрицательного давления – -120 и -80 мм.рт.ст. с дополнительным орошением лоскута многокомпонентным физиологическим раствором по дополнительным санирующим портам. Экспозиция вакуум-ассистированной повязки составила 96 часов.

Рис. 14 Защита трансплантата атравматическим раневым покрытиемAtrauman®Ag

Рис. 15 Стабилизацией трансплантированного лоскута вакуумной повязкой VivanoMed®Foam Kit (L)

При первой смене повязки после свободной аутодермопластики перфорированным кожным лоскутом и последующей его вакуум-ассистированной стабилизации отмечена хорошая фиксация лоскута к раневому ложу (рис. 16).

Рис. 16 Хорошая фиксация пересаженного свободного расщепленного перфорированного лоскута и его стабилизация в ране

Принято решение о продолжении вакуум-ассистированной стабилизации лоскута. При второй ревизии на 7 сутки после пересадки отмечена хорошая приживляемость трансплантированного лоскута. Продолжено лечение под атравматической повязкой Atrauman®Ag и эластической компрессией верхней конечности. К моменту выписки на 7 сутки после аутодермопластики (рис. 17) отмечено полное закрытие раневого ложа и «уверенное» приживление кожного трансплантата с эпителиальным закрытием ячеек расщепленного лоскута.

Рис. 17 «Уверенное» приживление кожного трансплантата с эпителиальным закрытием ячеек расщепленного лоскута

Рис. 18 Общий вид раны после удаления лигатур

Общий срок лечения в данном клиническом случае составил 30 суток. Подводя итоги лечения обширного травматического повреждения мягких тканей на фоне открытого оскольчатого перелома плечевой кости, можно сделать вывод о том, что применение медицинского управляемого и контролируемого вакуума позволяет предотвратить развитие гнойных осложнений раневого процесса. При этом создается возможность для максимального сохранения в жизнеспособном состоянии травматически отслоенного кожного лоскута. Кроме того, значительно облегчается и ускоряется качественная подготовка раны к последующее свободной кожной аутодермопластике и обеспечивается высокий качественный результат приживлямости кожного трансплантата на фоне первично интрамедулярно стабилизированного перелома плечевой кости. Данный клинический пример демонстрирует возможность применения NPWT в качестве протокола лечения сложных травматических ран конечностей.