С.В. Горюнов

(ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, ГБУЗ ДЗ г. Москвы, кафедра госпитальной хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова)

Больная Ш., 32 лет, 20.01.2012 г. перенесла кесарево сечение на 40-й неделе нормально протекающей беременности. Больная не имеет сопутствующей патологии. Всю беременность наблюдалась в женской консультации. Отклонений в течение беременности не было. Госпитализирована в один из московских роддомов через 3 часа после отхождения вод. Родоразрешена через 8 часов с момента поступления путем кесарева сечения. Использован стандартный хирургический доступ по Пфанненштилю. Оперативное вмешательство протекало без осложнений. Кровопотеря – около 300 мл. После операции родильница госпитализирована в палату.

Послеоперационный период первые трое суток протекал без осложнений, однако на 4-ые сутки вечером больная стала жаловаться на боли в послеоперационной ране, повышение температуры тела до 38,20С, резкую слабость. 25.01.2012 г. больная осмотрена консилиумом акушеров-гинекологов. При осмотре состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное, жесткое. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 96 ударов в мин. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в области послеоперационной раны. Симптомы раздражения брюшины не определяются. При осмотре раны отмечается незначительная гиперемия кожи, распространяющаяся до 10-12 см в сторону от области раны. При пальпации определяется болезненный инфильтрат. Из-под краев раны поступает скудное мутное серозное отделяемое. Из влагалища отделяемое скудное, геморрагическое, без запаха. При обследовании per vaginum и УЗИ органов малого таза и брюшной полости отклонений от нормального течения послеоперационного периода беременности не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. В анализах крови обращает на себя внимание высокий лейкоцитоз до 18,3 тыс. с выраженным сдвигом формулы влево.

После комплексной оценки данных осмотра и лабораторно-инструментальных данных установлен диагноз глубокой инфекции области послеоперационной раны. Учитывая отсутствие в роддоме специалистов-хирургов, администрацией роддома решено обратиться за консультативной помощью в многопрофильный стационар ГКБ № 15 им. О.М. Филатова.

25.01.2012 г. в 14:10 больная осмотрена на месте выездным консультантом из отделения гнойной хирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова. При осмотре послеоперационной раны произведено разведение ее краев. При ревизии раны выделилось до 100 мл мутного серозного экссудата. Подкожная клетчатка тусклая, апоневроз, мышцы, доступные осмотру, серого цвета, пропитаны экссудатом. Рана промыта растворами антисептиков, осушена, наложена повязка с раствором повидон-йода. Установлен диагноз послеоперационной флегмоны передней брюшной стенки, сепсиса. Рекомендован перевод в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова для оперативного лечения.

25.01.2012 г. в 16:50 больная была доставлена в приемный покой ГКБ № 15 им. О.М. Филатова. Больная осмотрена дежурным гнойным хирургом приемного отделения и заведующим отделением. При поступлении предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны, слабость, тошноту.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Температура тела – 38,60С. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 104 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД – 18 в мин.

Язык сухой. Живот незначительно вздут, при пальпации болезненный по всей поверхности, больше в области послеоперационной раны, при пальпации определяется болезненный инфильтрат. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника при аускультации ослаблена. Печень расположена по краю реберной дуги, в размерах не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул обычной окраски. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в достаточном количестве. Per rectum: перианальная область не изменена, ампула прямой кишки свободна, на высоте пальца патологии не выявлено. Послеоперационная рана передней брюшной стенки со скудным серозным отделяемым без запаха, ткани раны серого цвета. Некрозы клетчатки распространяются далеко за пределы видимых участков раны.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза: матка размеров, соответствующих срокам послеродового периода, свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Петли кишечника не расширены, перистальтика сохранена. В области мягких тканей определяется инфильтрат с гиперэхогенными включениями, чередующимися с гипоэхогенными как в области клетчатки, так и в мышцах.

Анализ крови: Нв - 102 г/л, лейкоциты – 20,5 тыс., глюкоза – 3,5 ммоль/л. Анализ мочи: без особенностей. Рентгенография легких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. ЭКГ: патологии не выявлено.

Больной установлен диагноз глубокой инфекции области послеоперационной раны с развитием некротизирующего фасциоцеллюлита и миозита, сепсис. Больная из приемного отделения госпитализирована для предоперационной подготовки в отделение реанимации. Пациентке установлен подключичный венозный катетер. В отделении начата инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная (эртапенем 1,0 г 1 раз в сутки) и др. терапия. После ликвидации гиповолемии через 3,5 часа после поступления больная оперирована.

Под эндотрахеальным наркозом произведено полное разведение краев раны. Осуществлена ревизия раны. Подкожная клетчатка блеклая, серого цвета, обильно пропитана серозным мутным экссудатом, при контакте слабо кровоточит. Отмечаются тромбозы подкожных вен. Некроз клетчатки распространяется практически на всю поверхность передней брюшной стенки, в связи с чем, старый послеоперационный доступ расширен вправо и влево до 55 см в длину от уровня одной верхней передней ости таза до другой. Кожно-жировые лоскуты широко мобилизованы вверх и вниз, таким образом, обеспечен адекватный доступ ко всему гнойно-некротическому очагу передней брюшной стенки. При дальнейшей ревизии выявлено, что инфекционно-воспалительный процесс распространяется на апоневроз передней брюшной стенки, который также на большом протяжении некротизирован. Некроз распространяется глубже на мышцы, с которых сняты швы, при этом из предбрюшинной клетчатки выделилось до 20 мл густого гнойно-геморрагического экссудата. M. abdominis rectus sinister и mm. abdominis obliqus externus et internus sinister практически на всем протяжении имеют серую окраску, не сокращаются, не кровоточат, пропитаны экссудатом. В мышцах передней брюшной стенки справа некроз занимает только поверхностные участки мышц. Произведено иссечение некротизированных участков подкожной жировой клетчатки, апоневроза, мышц передней брюшной стенки. Площадь раневой поверхности после хирургической обработки составила около 950 кв. см., дном раны слева является предбрюшинная клетчатка (рис. 1). Рана промыта большим объемом антисептиков, осушена. Произведен гемостаз. Кровопотеря составила около 600 мл. Рана рыхло тампонирована салфетками, пропитанными раствором повидон-йода.

Послеоперационный диагноз: обширная послеоперационная флегмона передней брюшной стенки, некротизирующий фасциоцеллюлит и некротизирующий миозит мышц брюшной стенки, сепсис.

Рис. 1

Длительность оперативного вмешательства составила около 50 минут. В ходе анестезии произведена инфузия одного литра кристаллоидных растворов. Больная из операционной переведена в реанимационное отделение в стабильном состоянии для проведения продленной ИВЛ и интенсивной терапии по программе лечения тяжелого сепсиса.

При выполнении срочной микроскопии мазка из раны во всех полях зрения выявлено большое количество лейкоцитов и грамположительных кокков, расположенных цепочками. В посевах из раны и крови выделены грамположительные кокки Str. pyogenes (КОЕ 107 г/л), в связи с чем, антибактериальная терапия эртапенемом продолжена.

Послеоперационный период протекал тяжело. У больной сохранялись явления тяжелой интоксикации, сопровождающиеся гипертермией до 38,80С, высоким лейкоцитозом до 18,8 тыс. со сдвигом формулы влево до метамиелоцитов (5%). У больной на фоне обширного гнойно-некротического процесса развились проявления органной дисфункции с преобладанием явлений сердечно-сосудистой недостаточности, сопровождающейся стойкой гипотонией с АД до 80-100/40-60 мм рт., почечной недостаточности с увеличением уровня креатинина до 268 мкмоль/л. В анализах крови также отмечалась умеренная анемия со снижением Нв до 84 г/л, подъем уровня С-реактивного белка до 134,3 мг/л, КФК до 1450 мкмоль/л, появление лейкоцитов в моче до 40-60 в поле зрения. Уровень прокальцитонина составил 20,1 нг/мл.

Больной продолжалась ИВЛ, интенсивная инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, парентеральное и энтеральное зондовое питание, профилактика острого эрозивно-язвенного повреждения слизистой желудочно-кишечного тракта, гемотрансфузии, инотропная поддержка минимальными дозами допамина и др.

Учитывая обширный гнойно-некротический процесс с развитием тяжелого сепсиса, больная взята на следующие сутки 26.01.2012 г. в операционную для проведения повторной хирургической обработки. Обильно пропитанные серозно-геморрагическим экссудатом тампоны удалены из раны. Произведена ревизия раневой полости. Отмечена положительная динамика раневого процесса, отсутствие прогрессирования гнойно-некротического процесса. Свободного экссудата, затеков нет, запах из раны отсутствует. Отмечаются мелкие отграниченные очаги некрозов клетчатки, апоневроза и мышц. Произведена некрэктомия, тщательный гемостаз. Рана промыта растворами антисептиков, осушена, наложена повязка с раствором повидон-йода.

Повторные хирургические обработки обширной раны передней брюшной стенки выполнялись в течение последующих 4-х дней. Санация раны в условиях операционной с иссечением формирующихся вторичных некрозов проводилась 27, 28 и 30.01.2012 г. Несмотря на активную хирургическую тактику и интенсивную терапию, состояние больной продолжало оставаться тяжелым, сохранялись явления тяжелого сепсиса. Ткани в области раны были отечны, инфильтрированы. Рана передней брюшной стенки оставалась вялой, дно ее покрыто фибрином, грануляции не появлялись (рис. 2). Повязки обильно промокали экссудатом, для чего вечером приходилось повторно производить смену повязок. На 7-ые сутки отмечена элиминация из раны Str. рyogenes, однако произошла контаминация раны госпитальным штаммом Acinetobacter spp. (КОЕ 107 г/л).

Рис. 2

Учитывая необходимость адекватного контроля экссудации, как одного из основных элементов лечения у больной с обширным раневым процессом и тяжелым сепсисом, отсутствие положительной динамики течения раневого процесса, сохранение интоксикационного синдрома, решено прибегнуть к лечению раны с помощью управляемого отрицательного давления. Для реализации данного решения выбран аппарат для лечения ран отрицательным давлением ATMOS S 042 NPWT/ VivanoTec® и одноразовые стерильные наборы VivanoMed® Foam Kit (производство ПАУЛЬ ХАРТМАНН, Германия), хорошо зарекомендовавшие себя при лечении любых типов острых и хронических ран.

Больная 02.02.2012 г. снова взята в операционную. Произведено иссечение некротизированных участков подкожной и предбрюшинной клетчатки и мышц. Осуществлен тщательный гемостаз. Полиуретановой губкой рыхло тампонированы все подлоскутные пространства раны в один, а, местами, в два слоя. Рана закрыта пленкой, дренаж подсоединен к пневмоаспиратору. Установлено рекомендуемое отрицательное давление – 125 мм. рт. ст. в постоянном режиме работы. После операции больная на ИВЛ переведена в реанимационное отделение. В отделении продолжена интенсивная терапия.

На следующие сутки 03.02.2012 г. отмечена положительная динамика в состоянии больной. Гипертермия уменьшилась до 37,80С. Гипотония была ликвидирована, а 04.02.2012 г. удалось уйти от инотропной поддержки. Лейкоцитоз снизился до 13,6 тыс., а уровень прокальцитонина до ,23 нг/мл. Объем удаленного из раны экссудата за первые сутки составил около 900 мл., а в последующие двое суток еще 1200 мл.

05.02.2012 г. в связи со стойкой ликвидацией проявлений тяжелого сепсиса и явлений органной дисфункции больная была экстубирована. В этот же день была произведена первая смена вакуум-ассистированной повязки. С кожных покровов удалена прозрачная пленка. Из раны извлечена полиуретановая губка, незначительно пропитанная экссудатом. При ревизии раны отмечена резко положительная динамика течения раневого процесса. Рана на всем протяжении умеренно увлажнена, свободный экссудат отсутствует. Основная площадь обширной раны имеет розовую окраску, незначительно кровоточит при контакте. Некрозы отсутствуют. Имеются небольшие наложения фибрина. За 3-е суток вакуумной терапии рана резко уменьшилась в площади и объеме (рис. 3.).

Рис. 3

Учитывая значительную положительную динамику в состоянии больной и течении раневого процесса, решено продолжить лечение раны отрицательным давлением. Вакуумная повязка наложена повторно. Для предупреждения врастания полиуретановой губки на дно раны наложена сетчатая атравматичная повязка (рис. 4), после чего раневая полость была тампонирована полиуретановой губкой в один слой (рис. 5). Рана закрыта прозрачной пленкой, дренирована и подсоединена к контейнеру пневмоаспиратора ATMOS S 042 NPWT VivanoTec® с установкой постоянного рабочего давления – 125 мм рт. ст. (рис. 6).

Больная на следующие сутки 06.02.2012 г. в стабильном состоянии переведена в отделение гнойной хирургии, где продолжена интенсивная инфузионно-дезинтоксикационная терапия, лечение раны отрицательным давлением. При переводе в отделение лейкоцитоз снизился до 9,7 тыс., креатинин до 87 мкмоль/л, уровень прокальцитонина до 1,75 нг/мл, гемоглобин повысился до 103 г/л. Антибактериальная терапия была отменена.

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

07.02.2012 г., через 4 суток после повторной смены вакуумной повязки произведено окончательное удаление повязки в связи с достижением основной цели вакуумной терапии. Отмечается значительная положительная динамика раневого процесса, незначительная кровоточивость тканей после удаления губки. Основная площадь раны покрыта розовыми грануляциями, свободного экссудата, фибриновых наложений, некрозов не выявлено. Инфильтрация и отек в области раны полностью ликвидированы. Площадь раны и ее объем значительно сократились в размерах с 950 до 480 кв. см (рис. 7). Диастаз краев раны уменьшился с 15 до 8 см. (рис. 8). Объем удаленного за 7 суток раневого экссудата составил около 3500 мл.

Таким образом, за 7 суток вакуумной терапии обширной раны передней брюшной стенки удалось резко переломить длительное отсутствие положительной динамики в лечении тяжелого сепсиса. В быстрые сроки были полностью купированы явления тяжелой интоксикации, органной дисфункции, рана была подготовлена к кожно-пластическому вмешательству.

08.02.12 г. учитывая полное разрешение гнойно-некротического процесса и стабильный переход раны во вторую фазу раневого процесса, ликвидацию клинико-лабораторных симптомов сепсиса, решено завершить вмешательство ранней кожной пластикой местными тканями. Под спинномозговой анестезией произведена ревизия раны. Некрозов, гнойных затеков, полостей не выявлено. Рана промыта растворами антисептиков, осушена. Произведено иссечение краев раны по всему периметру. Кожно-жировые лоскуты на всем протяжении дополнительно мобилизованы для предупреждения натяжения тканей. Рана дренирована двумя силиконовыми перфорированными дренажами, выведенными через контраппертуры в нижних отделах раны. Послеоперационный раневой дефект без натяжения послойно ушит (рис. 9). На кожу наложены узловые швы. Дренажи подшиты к коже и подсоединены к пневмоаспиратору-«гармошке». Кровопотеря составила около 300 мл. Продолжительность оперативного вмешательства составила 1 час 10 минут. Больная из операционной в стабильном состоянии переведена в отделение гнойной хирургии.

Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Антибактериальная терапия не назначалась. В отделении проводилось обезболивание, перевязки раны с раствором повидон-йода. Дренажи удалены на 3-и сутки. Послеоперационная рана заживала первичным натяжением. На 11-ые сутки после кожной пластики произведено снятие швов. Расхождения краев раны не отмечено.

19.02.2012 г., через 25 суток после первичного хирургического вмешательства по поводу обширного стрептококкового некротизирующего фасциомиозита, осложненного тяжелым сепсисом, больная была выписана в удовлетворительном состоянии с полным разрешением симптомов системного воспалительного ответа, органной дисфункции и заживлением раневого дефекта передней брюшной стенки. При выписке лейкоцитоз составил 7,9 тыс., Нв – 109 г/л. Больной рекомендовано ношение бандажа.

Рис. 9

Таким образом, использование в комплексном лечении пациентки радикальной хирургической обработки гнойно-некротического очага с последующими многократными оперативными санациями послеоперационной раны в сочетании с адекватной интенсивной терапией и лечением послеоперационной раны с помощью отрицательного давления позволило добиться быстрой ликвидации симптомов тяжелой интоксикации. Это также привело к абортивному течению сепсиса у пациентки со стрептококковым некротизирующим фасциомиозитом передней брюшной стенки. При этом отмечена полная ликвидация всех симптомов системного воспалительного ответа и органной дисфункции в кратчайшие для данного клинического случая сроки. Адекватный контроль интенсивной патологической экссудации посредством использования метода лечения ран отрицательным давлением позволил добиться максимально быстрого достижения второй фазы раневого процесса и провести выполнение ранней кожной пластики. Выше приведенный алгоритм лечения тяжелой послеоперационной инфекции мягких тканей, осложнившийся развитием тяжелого сепсиса, позволил избежать вероятного летального исхода при достижении коротких сроков госпитализации и хорошего конечного функционально-косметического результата.