Авторы: Сергеев К.Н., врач травматолог-ортопед, Жаглин А.В., врач травматолог-ортопед

НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД, Москва, Российская Федерация
Больной Л., 29 лет, получил бытовую травму в результате падения с крыши дома, с высоты около 3-х метров. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приемное отделение районной клинической больницы по месту получения травмы. При поступлении был осмотрен дежурными специалистами, выполнено рентгенологическое исследование. Установлен диагноз: оскольчатый перелом нижней трети левой большеберцовой кости со смещением костных отломков, наружной лодыжки левого голеностопного сустава, рваная рана внутренней поверхности правой стопы. В приемном отделении выполнено: ПХО раны стопы, закрытая репозиция перелома, гипсовая иммобилизация глубокой гипсовой лонгетой. Пациент выписан из стационара для продолжения лечения по месту жительства.

Через три дня после травмы пациент обратился за медицинской помощью в НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД. При поступлении гипсовая иммобилизация снята (рис. 2,3), выполнена ревизия кожных покровов, при которой отмечены признаки ишемических изменений по внутренней поверхности нижней трети голени и по наружной поверхности пяточной области и стопы.

С целью стабилизации сегмента и динамического наблюдения, смонтирована система скелетного вытяжения за пяточную кость. Начата сосудистая, симптоматическая терапия. При контрольной ревизии кожных покровов через 24 часа от момента первого осмотра отмечено образование зон демаркации в местах ишемически измененных кожных покровов (рис. 4,5).

Учитывая состояние мягких тканей, для дальнейшего лечения запланировано оперативное вмешательство в объеме демонтажа системы скелетного вытяжения, хирургической обработки ран, иссечения некротизированных мягких тканей (рис. 6) с контрольным забором биоматериала на определение нозологического вида микроорганизмов, их количественной оценки и антибиотикочувствительности, монтаж мостовидного стержневого аппарата внешней фиксации (рис. 7). На завершающем этапе первого хирургического вмешательства решено начать терапию отрицательным давлением (NPWT) с использованием стерильных одноразовых наборов VivanoMed®Foam Kit (L) в постоянном режиме 130 мм. рт. ст., аппаратом ATMOS S 042 NPWT/VivanoTec®(рис. 8). Оперативное лечение выполнено в запланированном объеме.

При наличии двух не сообщающихся раневых поверхностей для объединения их в единую терапевтическую систему далее применен Y- разъем VivanoTec®(рис. 9). С целью дополнительного местного антисептического воздействия на рану первым слоем непосредственно на рану применялась атравматическая серебросодержащая раневая повязка Atrauman®Ag (рис. 10).

При поступлении в отделение больному одновременно с хирургическим этапом начат курс консервативного медикаментозного лечения (Актовегин, Трентал, Циннаризин) и эмпирическая антибактериальная терапия (Цефтриаксон), адекватное обезболивание.

Экспозиция вакуумной терапии на первом этапе лечения, учитывая общее состояние больного, объем раневого отделяемого до 100,0 мл, составила 48 часов.

В условиях операционной под сочетанной анестезией вакуумная повязка удалена, покрытие Atrauman®Ag удалено. При ревизии раны выявлены краевые некрозы до 0,5 см на протяжении 5,0 см. (рис. 11). Выполнено экономное иссечение нежизнеспособных тканей. Осуществлен этапный дебридмент раны методом «пульсирующей струи» (рис. 12). Дно раны выстлано молодой грануляционной тканью. Произведен контрольный забор биоматериала для комплексной бактериологической оценки с целью контроля эффективности хирургической обработки раны.

Продолжена терапия отрицательным давлением (NPWT) с использованием стерильных одноразовых наборов VivanoMed®Foam Kit (L) в постоянном режиме 125 мм рт. ст. аппаратом ATMOS S 042 NPWT/VivanoTec®(рис. 13, 14, 15).

По результатам бактериологического исследования раневого отделяемого роста микроорганизмов не выявлено. Антибактериальная терапия (Цефтриаксон) продолжена с целью дальнейшей профилактики возможного развития раневой инфекции.

Применение внешнего мостовидного стержневого аппарата при наличии дефектов кожных покровов позволило активизировать пациента в раннем посттравматическом периоде (рис. 16). Модули аппарата, расположенные с учетом локализации ран, обеспечили адекватный доступ к вакуумным повязкам и обеспечили надлежащее выполнение необходимых врачебных манипуляций с раневыми поверхностями. Компактность аппарата ATMOS S 042 NPWT/VivanoTec®позволила пациенту быть достаточно мобильным и не отягощала его транспортировку в пределах клиники.

Процесс осуществления NPWT в условиях постоянного отрицательного давления 125 мм рт. ст. пациент переносил удовлетворительно, потребность в анальгетической терапии была незначительная.

Экспозиция вакуум-ассистированных повязок на втором этапе лечения с учетом состояния больного, которое было ближе к удовлетворительному, а также объема раневого отделяемого (до 50,0 мл) составила 72 часа.

Выполнена ревизия латеральной и медиальной раневой поверхности, повязки удалены (рис. 17, 18), раневая поверхность заполнена новообразованной грануляционной тканью. При сохранении положительного течения раневого процесса было решено подготовить пациента к пластическому закрытию ран свободными расщепленными эпидермальными кожными трансплантатами при очередной смене вакуум-ассистированных повязок. Далее терапия ран отрицательным давлением (NPWT) была продолжена в прежнем режиме.

Экспозиция вакуум-ассистированных повязок на третьем этапе лечения, учитывая клиническую картину раневого процесса на предыдущих этапах и положительную тенденцию к заживлению со стороны ран, удовлетворительное общее состояние больного, составила 96 часов.

При очередной ревизии обеих ран (рис. 19) было сделано заключение о готовности раневых поверхностей к их закрытию свободными расщепленными кожными трансплантатами.

Выполнена свободная аутодермопластика перфорированными эпидермальными кожными лоскутами (рис. 20, 21) с защитой трансплантатов атравматическим раневым покрытием Atrauman®Ag и стабилизацией вакуумной повязкой VivanoMed®Foam Kit (L) в постоянном режиме при уровне отрицательного давления 120 мм.рт.ст. Экспозиция вакуум-ассистированной повязки, установленной с целью стабилизации лоскутов, профилактики вторичной инфекции и дальнейшей стимуляции репаративных процессов на данном этапе лечения составляла 72 часа.

В послеоперационном периоде в процессе NPWT ран, укрытых кожными лоскутами, с контрольной целью вакуум-ассистированные повязки были удалены. Отмечена хорошая фиксация расщепленных лоскутов к раневому ложу и их стабилизация на раневой поверхности (рис. 22, 23).

С целью улучшения местного кровообращения, профилактики миграции и стимуляции приживления трансплантированных перфорированных кожных лоскутов, а также пролонгации благоприятных условий в области реципиентного раневого ложа решено продолжить NPWT. При очередной ревизии ран после аутодермопластики отмечена хорошая приживаемость трансплантированных лоскутов. Дальнейшее лечение продолжено с использованием атравматических материалов Atrauman®Ag и эластической компрессии. К моменту выписки из стационара, на 10-е сутки после аутодермопластики, отмечена полная вторичная эпителизация раневых дефектов (рис. 24). Лечение перелома костей правой голени продолжено в условиях стержневого аппарата внешней фиксации, модули которого были перемонтированы более компактно. На контрольных рентгенограммах положение отломков удовлетворительное. Аппарат демонтирован через 2 месяца от момента травмы, а дальнейшее лечение проводилось в композитной повязке.

Данный клинический пример демонстрирует успешное применение NPWT для лечения ран, не подлежащих первичному укрытию местными тканями и требующих серии хирургических вмешательств в условиях высокоэнергетической травмы нижней конечности и осложнения первого этапа лечения.

Применение модульных стержневых аппаратов мостовидной внешней фиксации позволяет создать оптимальные условия для доступа к раневым поверхностям, сохраняя при этом достигнутую репозицию перелома. Основными последовательными задачами при осложненном течении раневого процесса в области первично травмированного сегмента нижней конечности являются: предотвращение распространения инфекции, стабилизация перелома, закрытие раны. Достижение указанных целей возможно посредством применения скоординированного плана лечения, подразумевающего одновременное использование эффективных и экономичных технологий лечения, в том числе, таких как NPWT (рис. 25).