к.м.н., С.В. Горюнов

(ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, ГБУЗ ДЗ г. Москвы, кафедра госпитальной хирургии № 1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова)

Больной Ц., 21 года заболел остро около 5 часов назад, когда на фоне полного здоровья появились боли по всему животу без четкой локализации. Скорой медицинской помощью 31 июля 2013 г. в 17 ч. 30 мин. был доставлен в приемный покой ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы с направительным диагнозом «острый аппендицит?».

Больной осмотрен дежурным хирургом приемного отделения. При поступлении предъявляет жалобы на боли в животе, тошноту. В анамнезе у больного операция по поводу варикоцеле слева. Аллергоанамнез не отягощен.

Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Температура тела – 37,60С. Тоны сердца ясные, приглушены. Пульс 84 удара в минуту. АД – 120/80 мм. рт. ст. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД – 18 в мин.

Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации болезнен в мезогастрии и правой подвздошной области, где также определяется напряжение мышц. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского положительны. Перистальтика кишечника при аускультации ослаблена. Печень расположена по краю реберной дуги, в размерах не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул обычной окраски. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Per rectum: перианальная область не изменена, ампула прямой кишки свободна, на высоте пальца патологии не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Петли кишечника не расширены, перистальтика сохранена. Червеобразный отросток не визуализируется.

Анализ крови: Нв - 152 г/л. Лейкоциты – 15,2 х 109 в л. Глюкоза – 3,5 ммоль/л. Анализ мочи: без особенностей. Рентгенография легких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. ЭКГ: патологии не выявлено.

Больному установлен диагноз острого аппендицита. Через 2 часа после поступления больной оперирован. Под эндотрахеальным наркозом доступом по Мак-Бурнею произведена лапаротомия. В правой подвздошной ямке небольшое количество прозрачного экссудата. Червеобразный отросток увеличен в размерах до 15 см, стенка его гиперемирована, инфильтрирована. Произведена типичная аппендэктомия (при гистологическом исследовании – флегмонозный аппендицит). Кровопотеря около 100 мл. Брюшная полость осушена. Рана послойно ушита.

Длительность оперативного вмешательства составила 30 минут. В ходе анестезии произведена инфузия одного литра кристаллоидных растворов. Больной экстубирован в операционной и переведен в хирургическое отделение.

Ближайшие четверо суток послеоперационного периода протекали без особенностей. Больного беспокоили умеренные боли в послеоперационной ране. Стул был на 3-и сутки после операции. Температура тела поднималась в вечернее время максимально до 37,80С. Больной получал антибактериальную терапию: цефотаксим по 1,0 г. х 3 раза в день внутримышечно. Послеоперационная рана была без признаков воспаления.

04.08.2013 г. больной пожаловался на усиление болей в ране, слабость, повышение температуры тела до 39,50С. Пациент был осмотрен лечащим врачом. При осмотре отмечается умеренная гиперемия и инфильтрация тканей в области послеоперационной раны. При ревизии раны было получено до 10 мл. мутного отделяемого. Произведено удаление кожных швов. При ревизии глубоких слоев раны отмечено, что подкожная клетчатка серого цвета, инфильтрирована, пропитана мутным экссудатом. Рана промыта растворами антисептиков, осушена, рыхло тампонирована салфетками с раствором йодопирона. К назначениям добавлен метронидазол внутривенно 500 мг х 2 раза в сутки внутривенно.

На следующее утро 05.08.2013 г. состояние больного резко ухудшилось. Боли в ране усилились. Больной стал заторможен, адинамичен. Кожные покровы сухие, бледные. Температура тела – 39,10С. Тоны сердца глухие, ритмичны. Пульс – 108 ударов в минуту. АД - 100/65 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, резко болезнен в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины не определяется. При визуальном осмотре передней брюшной стенки отмечается умеренная разлитая гиперемия, распространяющаяся на правую половину живота, поясничную область, боковую поверхность грудной клетки. В области раны и подзвдошной области с переходом на поясницу кожа имеет цианотичную окраску с пузырями, заполненными мутным серозно-гнойным экссудатом. При пальпации по всей зоне воспаление определяется инфильтрация тканей, резкая болезненность. Крепитации при пальпации и аускультации не выявлено. При ревизии раны отмечено обильное поступление зловонного мутного серозно-гнойного экссудата. Ткани имеют черную окраску на всю глубину.

В перевязочную вызван гнойный хирург. Учитывая клиническую картину с быстро прогрессирующим характером гнойно-некротического процесса и ухудшением общего состояния больного, установлен диагноз глубокой инфекции области оперативного вмешательства с развитием обширной анаэробной неклостридиальной флегмоны передней брюшной стенки, поясничной области, боковой поверхности грудной клетки, осложненной сепсисом.

Больной переведен в отделение реанимации для предоперационной подготовки. Пациенту установлен подключичный венозный катетер. Начата интенсивная инфузионная, антибактериальная (эртапенем 1 г в сутки) и др. терапия. В анализах крови отмечается увеличение лейкоцитоза до 19,8 х 109 в л. с резким сдвигом формулы влево, вплоть до метамиелоцитов, снижение Нв до 103 г/л, подъем уровня С-реактивного белка до 128,8 мг/л, КФК до 1850 мкмоль/л, появление лейкоцитов в моче до 40-60 в поле зрения. Уровень прокальцитонина составил 8,16 нг/мл.

После стабилизации состояния больного с ликвидацией артериальной гипотензии и гиповолемии больной в тот же день под эндотрахеальным наркозом оперирован. Края послеоперационной раны разведены. При ревизии раны ткани имеют черную окраску, обильно пропитаны мутным серозно-гнойным экссудатом. Гнойно-некротический процесс распространяется на мышцы передней брюшной стенки и по апоневрозу распространяется на обширную площадь правой половины передней брюшной стенки, на поясничную область, боковую поверхность грудной клетки, в мошонку. Произведен разрез кожи от правой поясничной области чуть ниже реберной дуги до мошонки длиной до 65 см. При этом ввиду полного некроза иссечены участки кожи цианотичной окраски. Площадь удаленных участков кожи составила около 200 кв. см. Края раны разведены. Выявлены обширные участки некроза подкожной клетчатки, апоневроза и мышц передней брюшной стенки (рис. 1). При этом выделилось до 250 мл зловонного гноя с мелкими пузырьками газа, поступающего из некротизированных мышц. Имеется гнойный затек в правую половину мошонки с развитием влажного некроза верхних оболочек яичка. Для более адекватного дренирования раны по боковой поверхности грудной стенки параллельно первой ране произведен разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 25 см. Края раны широко мобилизованы до зоны жизнеспособных, хорошо кровоточащих неинфильтрированных тканей. Взят посев и мазок из раны для проведения срочной микроскопии. Некрозы клетчатки, апоневроза, мышц по возможности радикально иссечены. При этом площадь раны составила более 1600 кв. см. Произведен гемостаз с коагуляцией и прошиванием кровоточащих участков. Кровопотеря составила до 500 мл. Рана промыта растворами антисептиков, осушена, рыхло тампонирована салфетками с раствором йодопирона. Продолжительность оперативного вмешательства составила 2 часа 15 минут.

Послеоперационный диагноз: обширная анаэробная неклостридиальная флегмона передней брюшной стенки, поясничной области, боковой поверхности грудной стенки, правой половины мошонки, некротизирующий фасциоцеллюлит и некротизирующий миозит мышц брюшной стенки, сепсис.

После операции больной в стабильном состоянии переведен в отделение реанимации для проведения продленной ИВЛ и интенсивной терапии по программе лечения тяжелого сепсиса.

При произведении срочной микроскопии мазка из раны выявлено во всех полях зрения большое количество грамположительных кокков, расположенных цепочками, крупных грамположительных кокков, расположенных группами и одиночно, грамотрицательных палочек. Учитывая полимикробный характер микрофлоры, решено продолжить антибактериальную терапию с использованием эртапенема. Полученные через 4 суток посевы из раны подтвердили адекватность проводимой эмпирической антибактериальной терапии. В посевах выявлены грамположительные кокки Streptococcus pyogenes, грамположительные анаэробные кокки Peptostreptococcus spp. и грамотрицательные палочки E. coli (КОЕ 107 г/л).


Рис. 1

На следующие сутки 06.08.2013 г. состояние больного оставалось тяжелым. Больной находился на ИВЛ. Гемодинамика была стабильная, диурез адекватный. Максимальное повышение температуры тела составило 38,70С. Лейкоцитоз снизился до 17,5 х 109 в л. Повязки обильно промокли экссудатом.

Учитывая обширный гнойно-некротический процесс с развитием тяжелого сепсиса, больной взят на следующие сутки в операционную для проведения повторной хирургической обработки. Тампоны из раны удалены. Произведена ревизия раны. Отмечена положительная динамика в дальнейшем течении раневого процесса, отсутствие прогрессирования гнойно-некротического процесса. Свободного экссудата нет, запах из раны отсутствует. Отмечаются мелкие отграниченные очаги некрозов клетчатки и мышц (рис. 2). Произведена некрэктомия, тщательный гемостаз. Рана промыта растворами антисептиков, осушена.

Учитывая необходимость адекватного контроля экссудации, как одного из основных элементов лечения у больного с обширным раневым процессом и сепсисом, решено прибегнуть к лечению раны с помощью пролонгированного локального отрицательного давления. Проведение радикальной некрэктомии и адекватного гемостаза позволило прибегнуть к данному методу лечения в ранние сроки лечения больного, а именно на 2-ые сутки после первичного хирургического вмешательства.


Рис. 2

Для реализации данного решения выбран аппарат для лечения ран отрицательным давлением Atmos S 042 NPWT/VivanoTec® и одноразовые стерильные наборы VivanoMed® Foam Kit (производств Paul Hartmann AG, Германия), хорошо зарекомендовавшие себя в лечении любых типов острых и хронических ран. Полиуретановой губкой были рыхло тампонированы все подлоскутные пространства раны в один, местами в два слоя. Рана герметично закрыта пленкой, дренаж подсоединен к аппарату – источнику отрицательного давления. Учитывая обширные размеры раны и интенсивность экссудации решено увеличить рекомендуемое отрицательное давление до – 140 мм. рт. ст. (рис. 3). После операции больной переведен в реанимационное отделение на ИВЛ. В отделении продолжена интенсивная терапия.

На следующие сутки 07.08.2013 г. отмечена положительная динамика в состоянии больного. Гипертермия уменьшилась до 37,90С. Лейкоцитоз снизился до 14,5 х 109 в л., а уровень прокальцитонина до 4,09 нг/мл. Объем удаленного из раны экссудата за сутки составил около 1200 мл.

Учитывая обильную экссудацию и необходимость оценки эффективности вакуумной повязки, больной взят в операционную. С кожных покровов снята прозрачная пленка. Из раны удалена полиуретановая губка, незначительно пропитанная экссудатом. При ревизии раны отмечена резко положительная динамика ее заживления. Рана на всем протяжении умеренно увлажнена, свободный экссудат отсутствует. Основная площадь обширной раны имеет розовую окраску, незначительно кровоточит при контакте. Некрозы отсутствуют. Имеются небольшие наложения фибрина в области яичка (рис. 4). Решено продолжить лечение раны отрицательным давлением. Вакуум-ассистированная повязка наложена повторно. Больной после операции переведен в отделение реанимации.

Следующие двое суток состояние больного продолжало улучшаться. Учитывая необходимость повторных хирургических вмешательств, больной оставался на ИВЛ. Температура тела была субфебрильной и не превышала 37,80С. Лейкоцитоз снизился до 12,5 х 109 в л. Объем удаленного экссудата за 2 суток составил около 1600 мл.

09.08.2013 г. (через 2 суток после последней операции) больной взят в операционную для смены вакуум-ассистированной повязки. Последняя удалена. Отмечается незначительная кровоточивость тканей после удаления губки. Основная площадь раны покрыта розовыми грануляциями, свободного экссудата, некрозов нет. Площадь раны и ее объем значительно уменьшились в размерах (рис. 5, 6). Учитывая значительный положительный клинический эффект воздействия на рану отрицательного давления, решено продолжить его использование. Произведено третье по счету наложение вакуумной повязки. Больной был переведен в реанимационное отделение, и в эти же сутки экстубирован.

Следующие 3 суток больной оставался на лечении в отделении реанимации, где продолжалась интенсивная инфузионно-дезиноксикационная, антибактериальная терапия. Вакуум-ассистированная повязка находилась на ране в течение 3-х суток. При этом объем удаленного раневого экссудата составил более 1800 мл. Таким образом, общий объем раневого экссудата за 6 суток вакуумной терапии составил около 4600 мл.

12.08.2013 г. (через 7 суток после первичного вмешательства и 6 суток от начала вакуумной терапии) больной в очередной раз взят в операционную. Под эндотрахеальным наркозом произведено снятие вакуумной повязки. При ревизии раны отмечено, что вся поверхность обширного раневого дефекта покрыта яркими сочными грануляциями красного цвета (рис. 7). Некрозы, фибрин в ране отсутствуют.


Рис. 7

Учитывая полное разрешение гнойно-некротического процесса и стабильный переход раны во вторую фазу раневого процесса, ликвидацию клинико-лабораторных симптомов сепсиса, решено завершить вмешательство ранней кожной пластикой местными тканями. Рана промыта растворами антисептиков, осушена. Произведено иссечение краев раны по всему периметру. Кожно-жировые лоскуты на всем протяжении дополнительно мобилизованы для предупреждения натяжения тканей. Рана дренирована 4-мя силиконовыми перфорированными дренажами, выведенными через контраппертуры в нижних отделах раны. Послеоперационный раневой дефект послойно без натяжения ушит (рис. 8, 9). На кожу наложены узловые швы. Дренажи подшиты к коже и подсоединены к 2 пневмоаспираторам по типу «гармошка». Кровопотеря составила 300 мл. Продолжительность оперативного вмешательства составила 1 час 35 минут. Больной в операционной экстубирован и переведен в отделение реанимации.

Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. На следующие сутки после кожной пластики 13.08.2013 г. больной был переведен в удовлетворительном состоянии в отделение гнойной хирургии. В отделении продолжена инфузионная терапия, анибактериальная терапия с использованием эртапенема. Послеоперационная рана заживала первичным натяжением (рис. 10). Дренажи удалены на 3-и сутки. На 4-ые сутки отменена антибактериальная и инфузионная терапия. Смена повязки с раствором йодопирона осуществлялась через день.


Рис. 10

На 10-ые сутки после кожной пластики произведено снятие швов. Рана зажила первичным натяжением. Через 16 суток после первичного хирургического вмешательства по поводу обширной анаэробной неклостридиальной флегмоны туловища, осложненной сепсисом, больной был выписан в удовлетворительном состоянии с полным разрешением симптомов системного воспалительного ответа и заживлением раневого дефекта (рис. 11). При выписке лейкоцитоз составил 7,4 х 109 в л., Нв – 123 г/л, уровень прокальцитонина – 0,43 нг/мл.

Рис. 11

Таким образом, применение у больного с обширной послеоперационной анаэробной неклостридиальной флегмоной туловища радикальной хирургической обработки гнойно-некротического очага с последующими многократными оперативными санациями гнойного очага в сочетании с адекватной интенсивной терапией и лечением раны с помощью вакуум-ассистированных повязок, позволило добиться быстрой ликвидации симптомов тяжелой интоксикации. Кроме того, это привело к абортивному течению сепсиса с полной ликвидацией всех симптомов системного воспалительного ответа в кратчайшие для данного клинического случая сроки. Адекватный контроль обильной экссудации путем использования терапии отрицательным давлением позволил добиться максимально быстрого перехода раны во вторую фазу раневого процесса и провести выполнение ранней кожной пластики. Выше приведенный алгоритм лечения тяжелой послеоперационной инфекции мягких тканей, осложнившийся развитием сепсиса, позволил избежать очень вероятного летального исхода при достижении коротких сроков госпитализации и хорошего функционально-косметического результата лечения.