В.В. Завацкий
ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Кафедра хирургических инфекций СЗГМУ им. И.И. Мечникова
г. Санкт-Петербург, Россия.

Пациентка Н., 64 года, поступила в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 23.11.2013 г. с жалобами на боли в левой стопе, повышение температуры тела до 38,7оС, общую слабость. При осмотре выявлено: Отечность стопы до нижней трети голени, отмечалась местная гиперемия и гипертермия кожи. Некроз IV-ого пальца левой стопы с умеренным отделяемым гнойного характера у основания. Некротические изменения с эпидермальными буллезными элементами на тыльной поверхности стопы в проекции IV – V-ой плюсневых костей, по подошвенной поверхности распространяющийся от IV-ого пальца к средне-латеральному отделу стопы, и некроз в проекции таранно-ладьевидного сочленения (Рис. 1 а, б, в).

1.png

2.png

Из анамнеза заболевания известно, что пациентка в начале сентября отметила почернение дистальной фаланги IV-ого пальца левой стопы. В связи с чем, обратилась к хирургу поликлиники, который назначил местное лечение мазевыми препаратами. В течение месяца, не смотря на проводимую «терапию», пациентка положительного эффекта не отмечала в связи с чем, повторно обратилась к хирургу. Пациентке было рекомендовано продолжить местную терапию мазевыми препаратами и назначена инфузионная терапия (Актовегин, Трентал №10). После завершения курса инфузионной терапии больная самостоятельно отменила местную терапию мазевыми препаратами ввиду ее неэффективности. Самостоятельно перевязывала стопу сухим бинтом 1-2 раза в неделю. 20.11.2013г. пациентка отметила появления дискомфорта по подошвенной поверхности левой стопы в покое и при ходьбе. Так же отмечала повышение уровня сахара крови, не смотря на проводимую инсулинотерапию, общую слабость, озноб и лихорадку. Из анамнеза известно, что пациентка страдает сахарным диабетом второго типа с 2005 года. С 2010 г. принимает инсулин, около двух лет отмечает симптом перемежающей хромоты на расстояние 150-200 м. С 23.11.2013 г. пациентка отмечала прогрессивное ухудшение со стороны общего состояния в виде стойкого подъема температуры тела, общей слабости, недомогания, отека стопы, прогрессирования некрозов. В связи с чем, пациентка вызвала СМП и была госпитализирована в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Влажная гангрена левой стопы.

В отделении экстренной медицинской помощи пациентка была осмотрена дежурным хирургом, сосудистым хирургом, терапевтом, выполнена УЗДГ нижних конечностей, по результатам которой отмечалась окклюзия артерий левой голени и стопы. При общеклиническом обследовании было выявлено повышение температуры тела до 38,7оС, в клиническом анализе крови отмечалось повышение уровня лейкоцитов до 14,5х109, на ЭКГ выявлена синусовая тахикардия с ЧСС 110 ударов в 1 минуту. На основании всего вышеперечисленного выставлен диагноз:Синдром острой диабетической стопы, нейроишемическая форма IIID UT (University of Texas Diabetic Wound Classification). Гангрена IV-ого пальца левой стопы, дактилогенный некротизирующий дерматоцеллюлофасциит левой стопы. ОАСНК. Окклюзия артерий левой голени.Учитывая наличие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР 3 – температура = 38,7оС, лейкоцитоз = 14,5х109, пульс = 110 ударов в мин.) и, не смотря на наличие окклюзионного поражения артерий нижней конечности, пациентке были определены показания к экстренному оперативному вмешательству в объеме некрэктомии и санации гнойно-некротического очага. Целью операции было снижение тяжести интоксикации и напряженности ССВР для последующей срочной, одномоментной ангиографии и эндоваскулярной реваскуляризации артерий левой голени и стопы после стабилизации состояния больной.

Интраоперационно при ревизии выявлен некротизирующий дактилогенный (на фоне длительно существующей гангрены IV-ого пальца) дермато-целлюлофасциит тыльной и подошвенной поверхности с формированием гнойных затеков по ходу сухожильных каналов тыла и подошвы левой стопы, обширный подапоневротический гнойно-некротический процесс с мионекрозом m. flexsor digitorum brevis, mm. lumbricales, дистальной части m. qudratus plante и caput transversum m. adductor hallucis, распространяющийся по среднему фасциальному ложу подошвы. Вместе с тем, обнаружено распространение гнойно-некротического процесса на капсулы II – V-ого плюснефаланговых суставов. Выполнена санация гнойно-некротического очага; учитывая наличие деструкции капсул плюснефаланговых суставов - трансметатарзальная ампутация стопы с пересечением плюсневых костей в максимально дистальном отделе с целью сохранения артериальной дуги, иссечением сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев стопы. Кожные лоскуты максимально сохранены. Сухожилие длинного разгибателя I-ого пальца иссечено из раны на тыльной поверхности стопы. Взят посев для бактериологического исследования раневого отделяемого(Рис. 2а-е).

3.png

После операции пациентка была переведена в отделение хирургической реанимации для проведения интенсивной терапии. На следующие сутки после операции на фоне проводимой интенсивной терапии симптомы ССВР купированы (ЧСС - 78 в 1 мин. температура – 36,7, лейкоциты – 8,3х109). Пациентка в стабильном состоянии была переведена на отделение.

В отделении пациентка была повторно осмотрена терапевтом и эндокринологом, скорректирована дезинтоксикационная, гипогликемическая, гипотензивная терапия.

Также была продолжена эмпирическая антибактериальная (ванкомицин + гентамицин + метронидазол) терапия, согласно рекомендации A.W. Karchmer, 2006, с последующей сменой антибиотиков по результатам бактериологического исследования (Citrobacter freundii - 107/г., Pseudomonas aeruginosa - 107/г.) и определения чувствительности к антибиотикам.

Ангиография с периферической ангиопластикой запланирована на 26.11.2013г. До реваскуляризации пациентке проводилось местное лечение по типу сухого ведения раны. Оно заключалось в ежедневном туалете раны с антисептиком и последующим наложением влажно-высыхающей повязки с повидон-йодом. В раннем послеоперационном периоде отмечалось формирование вторичных краевых некрозов ввиду окклюзионного поражения сосудов нижней конечности(Рис. 3а - г).

4.png

26.11.2013 Пациентке выполнена ангиография артерии левой голени, по результатам которой выявлена окклюзия тибиоперинеального ствола (ТПС), передней большеберцовой (ПББА), задней большеберцовой (ЗББА) артерии и малоберцовой (МБА) артерий (Рис. 4 а, б, в). Одномоментно выполнена эндоваскулярная реваскуляризация пораженной конечности. Субинтимальная реканализация ПББА антеградным доступом не удалась, в связи с чем пунктирована тыльная артерия стопы (ТАС) и выполнена ретроградная реканализация ПББА по методике «rendezvous technique». В результате вмешательства удалось восстановить магистральный кровоток по ПББА в артериальную дугу стопы (Рис. 5а, б, в).

5.png

На 3-е сутки после ангиопластики начата терапия отрицательным давлением (NPWT) с использованием стерильных одноразовых наборов VivanoMed®Foam Kit (S) в постоянном режиме 120 мм рт. ст., аппаратом S 042 NPWT VivanoTec®, смена через 72 часа. После появления четкой демаркации зоны некроза (Рис. 6 а, б) на 10-е сутки после реваскуляризации, во время 2-й смены губчатой повязки, была выполнена этапная некрэктомия с косой ререзекцией I и V-ой плюсневых костей и ререзекцией II, III и IV-ой плюсневых костей (Рис. 7 а - г). Операция завершена дальнейшим одномоментным закрытием основной и тыльной ран стопы вакуумной повязкой VivanoMed®Foam Kit (S) методом формирования прямого их соединения с помощью губки или «моста» (Рис. 8 а - д). Лечение раны было продолжено отрицательным давлением (NPWT) на уровне 120 мм.рт.ст. в постоянном режиме.

6.png

7.png

8.png

Ререзекция плюсневых костей проводилась с учетом расположения артериальной дуги по отношению к опилам плюсневых костей (рис. 9.). Сохранение артериальной дуги и кровоснабжение подошвенной поверхности стопы через латеральную подошвенную артерию имело приоритетное значение в виду окклюзии ЗББА.

9.png

Также пациентке произведена смена антибактериальной терапии по результатам бактериологического исследования раневого отделяемого (Acinetobacter baumannii - 106/г., Pseudomonas aeruginosa - 106/г.) с определением чувствительности к антибиотикам.

На 11-е сутки NPWT (рис. 10 а, б) отмечалось положительное течение раневого процесса в виде очищения раны от гнойно-некротических тканей, активного роста грануляционной ткани, уменьшения отека. Так же отмечалась краевая эпителизация раны тыла стопы, в связи с чем, в дальнейшем рана перевязывалась с использованием биополимерного биодеградируемого материалаКоллатамп® ИГна основе коллагеновой губки. В отношении основной раны продолжена терапия отрицательным давлением в постоянном режиме 120 мм.рт.ст.

10.png

К 26-м суткам терапии отрицательным давлением сохранялся неправильный рельеф раны с открытыми костными структурами, а так же глубокий дефект подошвенной поверхности в области среднего фасциального ложа (рис. 11 а - г). Выполнить пластическое закрытие такой раны не представлялось возможным, в связи с чем, было принято решение оптимизировать воспринимающее раневое ложе к пластическому закрытию, так же посредством использования 100 %-ого коллагена.

11.png

26.12.2013г. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение. На амбулаторном этапе рана перевязывалась с коллагеновой повязкой, со сменой повязки по мере трансформации материала – 1 раз в 4-5 дней.

12.01.2014 г. больная повторно госпитализирована для пластического закрытия раны стопы. На 19-е сутки после выписки рана полностью соответствовала критериям готовности к пластическому закрытию (C.E. Attinger, 2006). Опилы плюсневых костей полностью укрыты грануляционной тканью, прорастающей в сформированный «коллагеновый матрикс». Рана тыльной поверхности стопы зажила в результате краевой эпителизации (рис. 12 а - г).

12.png

16.01.2014г. пациентке выполнена свободная аутодермопластика перфорированным лоскутом с защитой трансплантата сетчатой повязкой Hydrotul®и стабилизацией вакуумной повязкой VivanoMed®Foam Kit (S) в постоянном режиме с уровнем отрицательного давления – 80 мм.рт.ст. Длительность стабилизации лоскута вакуум-ассистированной повязкой составляла 3-е суток (рис. 13 а - з).

13.png

14.png

15.png

Через 3-е суток NPWT отмечалась хорошая фиксация лоскута и его стабилизация в ране. В дальнейшем ведение лоскутов осуществлялось посредством использования влажно-высыхающих повязок с раствором Бетадин®и заменой каждые 48 часов. На момент выписки (15-е сутки после СДП) отмечено полное приживление трансплантата (Рис. 14 а, б).

16.png

При контрольном осмотре через 10 дней после выписки отмечалась активная эпителизация ячеек аутодерматрансплантата (Рис. 15 а, б).

17.png

Контрольный визит через 70 дней после выписки показал удовлетворительное состояние «длинной» культи стопы, полное приживление трансплантата с эпителизацией ячеек (Рис. 16 а, б, в).

Однако при контрольном ультразвуковом исследовании сосудов нижней конечности выявлена реокклюзия ПББА с сохранением коллатерального кровотока на стопе, без клинической картины рецидива критической ишемии левой нижней конечности. В связи с чем, больной назначен курс консервативной инфузионной терапии. Таким образом, проходимость реваскуляризированных артерий составила 5 месяцев, однако этого времени хватило для многоэтапного лечения с использованием инновационных методов и заживления послеоперационной раны стопы.

18.png

Таким образом, данный клинический случай демонстрирует протокол лечения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, осложненной формированием тяжелой инфекции стопы, когда на первый план выходит выраженная интоксикация с формированием синдрома системной воспалительной реакции – сепсиса. Нами предложено определять данное состояние как синдромострой диабетической стопы,требующий выполнения на первом этапе экстренной санации гнойно-некротического очага, несмотря на наличие ишемии нижней конечности, при условии возможности проведения реваскуляризации в ближайшее время с целью сокращения зон вторичных некрозов. Немаловажную роль играет анатомическое соотношение резецируемых тканей с восстановленной артериальной архитектоникой стопы, с учетом ангиосомного принципа кровоснабжения и реваскуляризации. Значительную роль в лечении данной тяжелой категории больных имеет этапное использование системы терапии раны отрицательным давлением. Данный подход позволяет не только подготовить раневую поверхность к пластическому закрытию, но и стабилизировать кожные трансплантаты на имеющей сложный рельеф ране, достигая полной стабилизации и последующего приживления лоскута.