МАЛАХОВ Ю.С.

Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, сердечно-сосудистый хирург многопрофильной клиники ЦЭЛТ

Резюме:В настоящее время считается, что венозные трофические язвы встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран. В общей структуре нарушений трофики кожи язвы венозной этиологии составляют 70—75% [2,4]. Одним из главных факторов, влияющих на качество жизни больных с венозными трофическими язвами, является болевой синдром (80% пациентов), обусловленная им бессонница (74% больных), значительные бытовые неудобства, связанные с гигиеническими процедурами (90% пациентов) и подбором удобной обуви (78%) [3,6]. В странах Европейского сообщества закрытие одной трофической язвы в амбулаторных условиях обходится в 800—1500 евро, а в России прямые затраты на лечение одного случая венозной трофической язвы в поликлинике достигают 10 000—15 000 рублей, в стационаре — более 20 000 рублей [5,6,9,11].

В настоящее время общепринято этапное лечение венозных трофических язв. После внедрения в клиническую практику методов термооблитерации (радиочастотной облитерации РЧО и эндовенозной лазерной коагуляции ЭВЛК) с целью устранения патологического вено-венозного рефлюкса появилась возможность первым этапом проводить хирургическое вмешательство, а затем — комплексное консервативное лечение, в том числе включая местное использование специальных раневых покрытий для лечения язвенных дефектов во влажной среде [1,8,10]. Принципиально важным является и то, что подавляющее большинство больных с венозными трофическими язвами могут лечиться в амбулаторных условиях, что позволяет избежать перекрестной и внутрибольничной инфекции, снижает расходы на лечение, а также дисциплинирует пациента. Комплекс проводимых лечебных мероприятий определяется характером раневого процесса.

При этом его обязательными компонентами служат:

  • хирургическое устранение патологического рефлюкса;
  • лечебно-охранительный режим;
  • компрессия пораженной конечности;
  • системная и местная терапия.

По мнению Falanga [7] современная стратегия местного лечения венозных язв должна базироваться на концепции их влажного заживления. Оно предполагает создание благоприятного климата, схожего с естественным, что стимулирует аутолитическое очищение раны, пролиферацию фибробластов и кератиноцитов, сохранение локального клеточного иммунитета. В настоящее время современные высокотехнологичные перевязочные материалы призваны обеспечивать заживление во влажной среде. В представленном ниже клиническом примере использован опыт применения современных раневых покрытийHydroClean plusиHydroTac(PAUL HARTMANN AG, Германия), создающих эти условия.

Пациентка П., 56 лет обратилась за медицинской помощью в мае 2016 года по поводу наличия длительно незаживающей трофической язвы на внутренней поверхности левой голени, пигментации и индурации кожи голени, выраженных болей в области язвенного дефекта, стойкой отечности голени и стопы. В анамнезе варикозная болезнь в течение 20 лет, от оперативного лечения воздерживалась. Появление очага пигментации кожи отметила более 3-х лет назад, в дальнейшем после травмы кожи левой голени образовалась трофическая язва, не поддающаяся лечению различными мазями и раневыми повязками в амбулаторных условиях в поликлинике по месту жительства. В последние 3 месяца наблюдалась тенденция к увеличению площади язвы и нарастанию болевого синдрома.

Объективно состояние удовлетворительное. Пациентка избыточного веса (ИМТ 42,1), кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации.В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные. Пульс 72 в мин., ритмичный. АД: 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Местный статус. Нижние конечности бледно-розовые, имеется выраженный отек голеней и стоп. На обеих голенях отмечается гиперпигментация кожи и липодерматосклероз, распространяющийся от лодыжек до верхней трети голеней и имеющий циркулярный характер. На передней поверхности левой голени в нижней трети определяется язвенный дефект кожи неправильной формы с налетом фибрина и участками некроза со скудным серозно-гнойным отделяемым. Площадь язвы составляет 11,2 кв.см. Кожа вокруг незначительно гиперемирована, сухая, отмечается гиперкератоз, умеренно болезненна при пальпации (рис. 1).

Активные и пассивные движения в суставах сохранены, совершаются в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей отчетливая, определяется на всех уровнях. В анализах крови и мочи без патологии, уровень гликемии в норме.


Рис. 1. Трофическая язва левой голени до операции

Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей от 27.05.2016: поверхностные и глубокие вены проходимы, полностью сжимаемы при компрессии датчиком, кровоток в них фазный, тромботических включений не выявлено. Имеется варикозная трансформация и клапанная недостаточность ствола большой подкожной вены (БПВ) справа и слева с наличием вертикального вено-венозного рефлюкса до уровня верхней трети голеней. Диаметр БПВ в устье слева 10 мм, на бедре 8 мм, справа в устье 9 мм, на бедре 7 мм. Выявлена клапанная недостаточность и горизонтальный вено-венозный рефлюкс по перфорантным венам Кокетта на левой голени по внутренней поверхности на расстоянии 23 см. от пола, справа — 17 см. от пола. Клапанный аппарат обеих МПВ (диаметр 3 мм) состоятелен.

Учитывая патогенез развития трофических нарушений в виде наличия горизонтального и вертикального вено-венозного рефлюкса, после предоперационной подготовки первым этапом с целью устранения рефлюкса 14.06.2016 под местной анестезией была выполнена операция: эндовенозная лазерная коагуляция — ЭВЛК (диодный лазер «ЛАМИ» с длиной волны 1040 нм в импульсном режиме, мощность 17 Вт, импульс 900 мс, интервал 100 мс) ствола левой большой подкожной вены с уровня средней верхней трети голени до сафено-феморального соустья. Суммарная энергия 4,1 Кдж. (рис. 2).

С целью компрессии нижних конечностей назначен компрессионный трикотаж (чулок до паха) с давлением в области лодыжки 34-46 мм.рт.ст. (3-й класс компрессии) непрерывной компрессии в течение 5 суток, далее использование чулка только в дневное время.

Рис. 2. Процедура эндовенозной лазерной коагуляции

Перевязки проводились с обязательным УЗИ-контролем состояния целевой вены после процедуры ЭВЛК с целью верификации ликвидации вертикального вено-венозного рефлюкса как источника декомпенсации венозного кровообращения (рис. 3).

Рис. 3. Облитерация большой подкожной вены после ЭВЛК

Ввиду хронического характера течения раневого процесса и наличия фибрина с участками некроза тканей начата местная терапия с использованием повязокHydroClean plus. Данный выбор был обусловлен в соответствие с ее основными свойствами и клинической эффективностью, продолжительному выделению раствора Рингера и одновременной абсорбции раневого отделяемого. При этом отмечается активная регидратация и удаление фибрина, снижение концентрации матриксных металлопротеаз и этим предотвращается разрушение экстрацеллюлярного матрикса. В результате происходит активация местного иммунитета, сохраняются функции факторов роста, стимулируется ангиогенез и дальнейшая регенерация.

ПовязкаHydroClean plus— суперабсорбирующая повязка, которая создает и поддерживает влажную раневую среду до 72 часов. При этом она активно способствует безболезненному удалению некроза, фибрина и длительно поглощает раневой экссудат благодаря содержанию в своей структуре полигексанида. Полигексанид — антисептик широкого спектра действия, эффективно инактивирующий тканевую микрофлору внутри повязки и, таким образом, ускоряет очищение, уменьшает микробную нагрузку и стимулирует заживление раны во всех ее фазах. Гидрофобное покрытие повязки предотвращает прилипание, это позволяет применять повязки HydroClean plus для контроля над раневым процессом и удалять их с поверхности язвы совершенно безболезненно, при этом частота перевязок составила 2-3 раза в неделю (Рис. 4).

Рис. 4. Трофическая язва и повязка HydroClean plus на 7-е сутки после ЭВЛК

В результате применения гидротерапии раны отмечено постепенное очищение язвенного дефекта от фибрина и некротических тканей, дно язвы поднялось до уровня кожи и покрылось хорошо выраженными грануляциями (Рис. 5). Экссудация значительно уменьшилась, воспалительные явления вокруг раны полностью купированы. Пациентка отметила купирование болевого синдрома, что позволило ей отказаться от приема анальгетиков.

Рис. 5. Полное очищение язвы от фибрина, появились грануляции (10-е сутки после ЭВЛК, повязка HydroClean plus)

С 10-х суток местное лечение было продолжено повязкамиHydroTacпри частоте перевязок 1 раз в 6 дней, что позволило ускорить темпы заживления, добиться прогрессивного сокращения площади язвы и эпителизации язвенной поверхности. Применение повязок HydroTac позволило поддерживать оптимальную влажность раневого ложа и создавать условия для дальнейшей эпителизации трофической язвы (Рис. 6).

Рис. 6. Эпителизация язвенного дефекта (30-е сутки после ЭВЛК)

В результате данный клинический случай показал, что этапное лечение ран во влажной среде с последовательным использованием в течение 1 месяца гидроактивых повязок HydroClean plus и HydroTac на фоне устранения вертикального вено-венозного рефлюкса позволило добиться полного очищения и активной эпителизации раневой поверхности, что позволило значительно улучшить качество жизни пациентки (Рис. 7).

Рис. 7. Полная эпителизация язвенного дефекта (2 мес. после ЭВЛК)

Местное лечение после сосудистого этапа по устранению патологического вено-венозного рефлюкса может проводиться врачами-хирургами амбулаторно-поликлинического звена и не требует госпитализации в стационар.

Таким образом, данное клиническое наблюдение показало высокую клиническую эффективность раневых покрытийHydroClean plusиHydroTac в лечении венозных трофических язв. Инновационное строение данных повязок соответствуют современным взглядам на этиопатогенез хронических ран на фоне декомпенсации венозного кровообращения, позволяющее эвакуировать экссудат и токсические компоненты из раны, сохраняя высокую влажность и обеспечивая надлежащий газообмен. При этом в области раны поддерживается оптимальный температурный режим, предотвращается вторичное инфицирование, устраняется неприятный запах, а процесс смены повязок происходит практически безболезненно для пациента.

Литература:

  1. Богданец Л.И., Березина С.С., Кириенко А.И. Концепция влажного заживления венозных язв.// Хирургия 2007; 5: 60-69.
  2. Кияшко В.А. Трофические язвы нижних конечностей.// Русский медицинский журнал. - 2003. - №4. - С.221.
  3. Лечение трофических язв венозной этиологии: Пособие для врачей под ред. В. С. Савельева. - М. - 2000. - 22 с.
  4. Оболенский В.Н. Трофические язвы нижних конечностей: Обзор проблемы. Учебно-методическое пособие. - М. - 2009. - 60 с.
  5. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность.// Флеболимфология. - 2000; 11: 5 - 10.
  6. Coleridge-Smith PD. Leg ulcer treatment.//J. Vasc Surg. 2009 Mar;49(3): 804-8.
  7. Falanga V. «Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic Agents» Wounds 14(2): 47-57, 2002.
  8. Kheirelseid EA, Bashar K, Aherne T, Babiker T, Naughton P, Monely D, Walsh SH, Leahe AL. Evidence for varicose vein surgery in venous ulceration // Surgen.2016.- Aug;14(4): 219-33.
  9. Marston W. Evaluation and treatment of leg ulcers associated with chronic venous insufficiency.// Clin Plast Surg. 2007 Oct;34(4): 717-30.
  10. Raffetto JD. Pathophysiology of wound healing and alterations in venous leg ulcers-review. //Phlebology. - 2016 Mar; 31(1 Suppl): 56-62.
  11. Verma H, Tripathi RK. Algorithm-based approach to management of venous leg ulceration. // Semin Vask Surg - 2015 Mar; 28(1): 54-60.