Инфицированные послеоперационные стагнирующие раны правой стопы

лечащий врач: Галстян Карина Оганесовна

История болезни

  • Мужчина
  • Возраст 62 года 
  • Рост 170 см 
  • Вес 95 кг 

Заболевания:

  • Сахарный диабет типа 2, тяжёлое течение,  декомпенсация.
  • Диабетическая полинейропатия. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии. Синдром диабетической стопы, нейро-ишемическая форма. Инфицированные послеоперационные  раны (язвы)   правой стопы.  Wagner 3. 
  •  
  • Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Недостаточность кровообращения 2 А стадии. Гипертоническая болезнь II стадии. Железодефицитная анемия, легкой степени. Ожирение I стадии. 

Анамнез: Пациент страдает сахарным диабетом в течение 20 лет. Принимает таблетированный сахароснижающий препарат 2 раза в день. Контроль гликемии нерегулярный, на фоне терапии отмечена гипергликемия до 13 ммоль/л. В условиях стационара 03.11.15 г. в экстренном порядке выполнено вскрытие флегмоны правой стопы посредством двух разрезов на подошве. Точная причина флегмоны неизвестна.В связи с нестабильными показателями гликемии и затяжным характером раневого процесса в послеоперационном периоде лечение продолжено в условиях эндокринологического отделения. Перевязки ран выполнялись в специализированном кабинете «Диабетическая стопа».

17. 11. 2015 г. (14-е сутки после операции)

Общее состояние:  средней тяжести. Гликемия в начале лечения 16,61 ммоль/л.  ИМТ  32,8 кг/м2.  HbA1c – 12,3  ‰.

Телосложение:  гиперстеническое

Подвижность:  отсутствует опора на правую стопу. Передвигается на коляске.

Описание ран: Правая стопа умеренно отечна.  На подошвенной поверхности правой стопы в проекции ее свода имеется послеоперационная рана размерами до 8,0 х 3,0 х 1,0 см. В проекции I-ого плюснефалангового сустава имеется вторая послеоперационная рана размерами 5,0 х 2,0 х 0,5 см. Дно ран содержит очаги влажного некроза, единичные грануляции, покрытые плотным слоем фибрина. Отделяемое фибринозно-гнойного характера в умеренном количестве. Флюктуации  и гнойных затеков не  выявлено. Пульсация артериальных сосудов в области правой стопы значительно снижена. Движения в правом голеностопном суставе ограничены из-за отека. Правая стопа не опороспособна, требует полной разгрузки. 

      

 20.11.15 г.  (начало лечения, повязки HydroClean)

Ультразвуковое сканирование артерий правой нижней конечности: неокклюзирующий атеросклероз артерий нижних конечностей со стенозированием: общей и поверхностной бедренной артерии на 20%, подколенной артерии на 30%, стеноз задней большеберцовой артерии.

Результаты бактериологического исследования отделяемого раны: Corynebacterium striatum 107 KOE/мл, Acinetobacter baumannii/calcoaceticus complex 108 KOE/мл, чувствительный к колистину, имипенему, Streptococcus agalactiae 107  KOE/мл, чувствительный к гентомицину, Kleb. pneumonia ss pneumonia 108 KOE/мл, чувствительный к цефепиму, колистину, имипенему, меропенему.

Лекарственная терапия: Инсулинотерапия с контролем гликемии в режиме реального времени.  Гипотензивная терапия. Нейропротекторная терапия препаратами альфа-липоевой кислоты (октолипен 600мг внутривенно капельно 1 раз в день). Препараты железа. Антикоагулянтная и вазотропная терапия.

Системная антибактериальная терапия: метрогил 500 мг – 100 мл внутривенно капельно 1 раз в день, далее сульмовер 3.0 внутривенно капельно 2 раза в день, амикацин 1,0 внутривенно  струйно 1раз в день - в течение 5дней).               

Предшествующее лечение:

Антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Противовоспалительная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты), вазопротекторы.

Местная терапия: водный раствор  хлоргексидина биглюконата, раствор Бетадина, мазь на водорастворимой основе «Левомеколь».

Дополнительная информация: 

03.11.2015 г. в экстренном порядке выполнено вскрытие подошвенной субфасциальной флегмоны правой стопы двумя линейными разрезами. Полная разгрузка правой стопы – передвижение на коляске; 

Несмотря на вышеуказанную терапию и наблюдение   у профильного специалиста отмечено образование двух стагнирующих ран  правой стопы;

Лечение первоначально осуществлялось в стационарных и далее в амбулаторных условиях, в специализированном кабинете «Диабетическая стопа»;

Пациент не всегда точно выполнял врачебные рекомендации;

Пациент не имел возможности регулярно приходить на амбулаторный прием. Периодически перевязывался самостоятельно в домашних условиях.

Препараты:

Препараты, применявшиеся в исследовании:

Основные повязки:  HydroClean, HydroClean plus и HydroTac

Вспомогательные повязки:  Sterilux ES

Инфицированные послеоперационные стагнирующие раны правой стопы 

Дата начала лечения:

20.11.2015 г. 

          

Дата окончания лечения:

13.01.2016 г. 

        

Состояние ран пациента в ходе лечения: 23.11.2015 г.  (4-й день лечения)

После первой перевязки  с  повязками HydroClean 

 

Состояние ран: Повязка HydroClean при удалении пропитана  фибринозно-гнойным экссудатом.  Сохраняется отек стопы и признаки воспаления в области ран. Размеры ран прежние, 8,0 х 3,0 х 1,0 см. и  5,0 х 2,0 х 0,5 см. соответственно. Отмечено частичное отторжение влажных некрозов в обеих ранах с некоторым увеличением количества грануляционной ткани.  Экссудация выражена умеренно. Края ран ровные с признаками умеренной мацерации. 

Сопутствующая информация: 

Раны без признаков прогрессирования инфекции, болевой синдром практически отсутствует. Рекомендовано продолжить лечение повязкой HydroClean. Дополнительно использована повязка  Sterilux ES  для удержания раневого экссудата. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Состояние ран пациента в ходе лечения: 26.11.2015 г. (7-ой день лечения)

После перевязки с повязками HydroClean 

Состояние ран: Сохраняется отек стопы и умеренные признаки воспаления в области ран. Размеры ран с тенденцией к уменьшению, 8,0 х 2,5 х 0,8 см. и 5,0 х 2,0 х 0,5 см. соответственно. Отмечено дальнейшее отторжение влажных некрозов в обеих ранах без увеличения количества грануляционной ткани.  Экссудация выражена умеренно. Края ран неровные с признаками умеренной мацерации. 

Сопутствующая информация: Раны без признаков прогрессирования инфекции. Болевой синдром практически отсутствует. Рекомендовано продолжить лечение повязкой HydroClean. Дополнительно использована повязка  Sterilux ES  для удержания раневого экссудата. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Значимые изменения: 

При ежедневном использовании повязки HydroClean отмечается тенденция ран к очищению без прогрессирования признаков раневой инфекции. Мацерация кожи сохраняется вследствие высокого уровня необходимой влажности, обеспечиваемой повязкой HydroClean.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

30.11.2015 г. (11-й день лечения)

После перевязки с повязками HydroClean 

 

    

Состояние ран: Отек стопы незначителен. Размеры ран  7,0 х 2,0 х 0,8 см. и  4,5 х 1,8 х 0,8 см. соответственно. Отмечено дальнейшее очищение ран от некротических тканей с увеличением количества активных грануляций, покрытых фибрином. Начальные признаки раневой контракции. Уровень экссудации с тенденцией к уменьшению. Отмечается уменьшение количества фибринозно-сукровичного экссудата. Мацерация краев раны сохраняется.

Сопутствующая информация: 

Рекомендовано продолжить лечение повязками  HydroClean plus с их последующей заменой каждые 48 часов. Дополнительно использована повязка  Sterilux ES для удержания раневого экссудата. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Значимые изменения 

Отмечается картина активной раневой контракции и отчетливой положительной динамики использования HydroClean  в виде регресса отека и воспаления, сокращения площади раны, уменьшения количества фибрина, увеличения количества грануляционной ткани.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

04.12.2015 г. (15-й день лечения)

После перевязки с  повязками HydroClean Plus

 

Состояние ран: Отек стопы и признаки воспаления в области раны регрессировали. Раны уменьшились в размерах до  5,0 х 2,0 х 0,4 см. и                     3,5 х 1,5 х 0,5 см. соответственно. Отмечено полное отторжение влажных некрозов в обеих ранах при увеличении количества грануляционной ткани.  Экссудация сукровичного характера в незначительном количестве. Края ран без признаков мацерации. 

Сопутствующая информация: 

Раны без признаков упорной раневой инфекции. Болевой синдром при перевязке практически отсутствует. Рекомендовано продолжить лечение повязкой HydroClean plus. Дополнительно использована сорбционная марлевая повязка  Sterilux ES для удержания раневого экссудата. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Значимые изменения 

Не смотря на гранулирование раны, отмечается тенденция к задержке заживления со стагнацией раневого процесса в обеих ранах. В связи с этим решено продолжить перевязки с повязкой HydroClean  Plus со сменой каждые 48 часов.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

08.12.2015 г. (19-й день лечения)

После перевязки с  повязками HydroClean Plus

Состояние ран: Рана без существенной динамики. Отека стопы нет. Размеры ран практически без изменений. Первая рана очистилась, размерами  до 5,0 х 1,5 х 0,3 см., с признаками краевой эпителизации. Вторая рана  размерами до 3,5 х 1,5 х 0,5 см. – дно ее представлено грануляциями, покрытыми фибрином, вокруг отмечается умеренная мацерация. 

Сопутствующая информация: 

Отмечается неравномерное заживление ран. Малая рана сохраняет признаки раневой стагнации и требует дальнейшего очищения. В связи с этим решено продолжить лечение ран повязками HydroClean plus со сменой каждые 72 часа. Дополнительно использована повязка  Sterilux ES для удержания раневого экссудата. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Значимые изменения 

Существенных изменений со стороны большой раны не выявлено. Имеется стагнация заживления малой раны.  Признаки острого воспаления мягких тканей правой стопы полностью купированы. Необходимость полной разгрузки стопы сохраняется.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

14.12.2015 г. (25-й  день  лечения)

Перевязка  с  HydroClean Plus 

    

Состояние ран: Сохраняются явления раневой стагнации в обеих ранах при незначительном уменьшении их размеров.  Размеры ран до 5,0 х 1,5 х 0,1 см. и 3,5 х 2,0 х 0,5 см. – дно ее представлено грануляциями, покрытыми фибрином, вокруг отмечается незначительная мацерация. Отделяемое фибринозно-сукровичное в незначительном количестве.

Сопутствующая информация: 

Раны без признаков инфекции, болевого синдрома нет. Решено продолжить лечение повязкой HydroClean plus для стимуляции заживления стагнирующих ран. Дополнительно использована повязка  Sterilux для удержания раневого экссудата. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Значимые изменения 

Не смотря на уменьшение ран в размерах, отмечается картина раневой стагнации обеих ран. Продолжено лечение ран повязками HydroClean  Plus.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

18.12.2015 г. (29-й  день  лечения)

После перевязки  с  повязками HydroСlean plus 

 

Состояние ран: Отека стопы нет. Отмечается дальнейшая активная эпителизация и уплощение ран с уменьшением их размеров 5,0 х 1,0 см. и             3,0 х 1,5 см. соответственно. Экссудация сукровичная, скудная. Края ран без признаков мацерации. Движения в голеностопном суставе сохранены.

Сопутствующая информация: 

Раны без признаков инфекции, болевой синдром практически отсутствует.  В связи с полным очищением и нормальным гранулированием обеих ран и признаках активной краевой эпителизации решено продолжить лечение с повязками HydroTac со сменой каждые 3-5 дней. Разгрузка стопы обеспечивается с помощью коляски. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Значимые изменения 

Явления раневой стагнации обеих ран удалось преодолеть с помощью HydroClean  Plus. Отмечается картина эпителизации обеих ран. Эпителизация замедлена и требует  постоянного поддержания оптимальных условий – влажной раневой среды с помощью интерактивной повязки HydroTac.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

22.12.2015 г. (33-й  день  лечения)

После перевязки  с  повязками HydroTac 

    

Состояние ран: Отека стопы нет. Отмечается дальнейшая активная эпителизация и уплощение ран с уменьшением их размеров до 5,0 х 0,1 см. и             2,5 х 1,0 см. соответственно. Экссудация сукровичная, скудная. Края ран без признаков мацерации. Движения в голеностопном суставе сохранены. Необходима дальнейшая полная разгрузка стопы.

Сопутствующая информация: 

Раны без признаков инфицирования, болевого синдрома нет. Лечение продолжено  в амбулаторном режиме с помощью повязки HydroTac со сменой ее каждые 3-5 дней. Оптимальная разгрузка стопы была обеспечена с помощью коляски. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия поддерживающими дозами вазоактивных препаратов.

Значимые изменения 

Повязка HydroTac позволила создать необходимые условия для дальнейшей активной эпителизации ран правой стопы.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

30.12.2015 г. (41-й  день  лечения)

После перевязки  с  повязками HydroTac 

 

      

Состояние ран: Отека стопы нет. Отмечается дальнейшая активная эпителизация обеих ран  под сухим эпителиальным струпом с уменьшением их размеров до минимума 3,0 х 0,1 см. и 2,5 х 0,3 см. соответственно. Экссудация отсутствует. Края ран без признаков мацерации. Движения в голеностопном суставе сохранеы. Необходима дальнейшая полная разгрузка стопы.

Сопутствующая информация: 

Раны активно эпителизируются. Размеры остаточных раневых дефектов минимальны. Лечение продолжено  в амбулаторном режиме с помощью повязки HydroTac  со  сменой  каждые  3-5 дней. Оптимальная разгрузка стопы с помощью коляски. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия поддерживающими дозами вазоактивных препаратов.

Значимые изменения 

Эпителизация раны проходит без осложнений под повязками HydroTac. Такой подход потенциально позволяет добиться полного заживления ран.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

13.01.2016 г. (55-й  день  лечения)

Окончание лечения:

     

Состояние ран: Отека стопы нет. Отмечается полная эпителизация обеих ран  под сухим эпителиальным струпом. Экссудация отсутствует. Края ран без признаков мацерации. Движения в голеностопном суставе сохранены. Необходимость дальнейшей полной разгрузки стопы сохраняется.

Сопутствующая информация: 

Процесс эпителизации ран полностью завершен. Показаний к дальнейшему лечению с помощью повязки HydroTac нет. Рекомендована оптимальная разгрузка стопы с помощью коляски или с помощью иммобилизирующей повязки Total Contact Cast. Показана инсулинотерапия и ангиотропная терапия поддерживающими дозами вазоактивных таблетированных препаратов. Амбулаторный контроль состояния раны каждые 2 недели.

Значимые изменения 

Эпителизация обеих ран завершена без осложнений под повязками HydroTac. Использование Гидротерапии позволило добиться полного заживления ран стопы у пациента с тяжелым течением сахарного диабета.

Заключительная оценка:

Иллюстрации:

Дата начала лечения:

20.11.2015 г.

     

Смена повязок в ходе лечения:   HydroClean – ежедневно, HydroClean plus - один раз  в  3 дня, HydroTac – один раз  в  3 – 5 дней.

Заключительная оценка состояния раны на 55-й день:

Признаки раневой инфекции  и острого воспаления вокруг ран стопы  полностью  отсутствуют; 

Отмечается значительная активизация репаративно-регенераторных процессов и ускорение раневого процесса в стагнирующих ранах стопы на всех стадиях заживления;  

Использование  ГидроТерапии позволило предотвратить инфекционные гнойные раневые осложнения, избежать повторной хирургической обработки и кожной пластики, сохранить анатомическую целостность и опорную функцию стопы.