Инфицированная послеоперационная хроническая рана правой стопы

 

лечащий врач:  Галстян Карина Оганесовна

История болезни:

  • Мужчина
  • Возраст 54 года 
  • Рост 179 см 
  • Вес 100 кг 

Заболевания:

  • Сахарный диабет типа 2, тяжёлое течение,  декомпенсация.
  • Диабетическая полинейропатия. Синдром диабетической стопы, нейро-ишемическая форма. Обширная инфицированная послеоперационная  рана  культи правой стопы.  Wagner 3. 
  • Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Недостаточность кровообращения 2 стадии. Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертонический ангиосклероз сетчатки. Ожирение I стадии. Первичный гипотиреоз, медикаментозная компенсация.  Хронический лимфолейкоз.

 

Анамнез: Пациент страдает сахарным диабетом 5 лет. Получает инсулин. 04.10.2015 г. получил колотую рану в области правой стопы, наступив на стекло.  15.10.2015 г. в экстренном порядке поступил в  стационар, где была вскрыта флегмона и произведена экзартикуляция  2-3 пальцев правой стопы.  В связи со значительной задержкой заживления 23.11.15 г. продолжил лечение  в специализированном кабинете «Диабетическая стопа». 

22. 10. 2015 г. (7-е сутки после операции)

 

Общее состояние:  средней тяжести. Гликемия в начале лечения 13,8 ммоль/л.  ИМТ  30,6 кг/м2.  HbA1c – 9,5  ‰. 

Телосложение:  гиперстеническое

Подвижность:  отсутствует опора на правую стопу. Передвигается на коляске.

Описание раны: Правая стопа умеренно отечна, 2 и 3 пальцы отсутствуют. В проекции основания отсутствующих пальцев имеется послеоперационная  рана размером 10,0 х 3,0 см. и глубиной до 2,0 см. Дно раны покрыто грануляционной тканью, покрытой плотным слоем фибрина. Гнойных затеков и флюктуации нет.  Отмечается  умеренно выраженное воспаление в области раны.  Отделяемое фибринозно-сукровичное в умеренном количестве. Пульсация артериальных сосудов в области правой стопы значительно снижена.

23.11.15 г.  (начало использования ГидроТерапии)

Результаты бактериологического исследования отделяемого раны: Corynebacerium striatum  107 KOE/мл, Acinetobacter baumanii 107 KOE/мл, Staphylococcus aureus обнаружен 107 КОЕ/мл,  Enterococcus  faecalis   обнаружен  104 КОЕ/мл.

 

Лекарственная терапия: Инсулинотерапия.  Гипотензивная, мочегонная, антиагрегантная терапия (Лориста 50 мг х 2 раза в день, Метопролол 12,5 мг х 2р/д,  Индапамид 2,5 мг утром,  Лазикс  40,0 в/в струйно, Тромбо Асс 100мг вечером), гастропротективная терапия (Омез  20 мг вечером).

Системная антибактериальная терапия: Цефтриаксон 2,0 в/в, Метрагил 100,0 в/в капельно №5. Далее Сульмовер   3 гр.  х  2р/д  +  Ванкомицин 1 гр. х  2 р/д -  в/в.

Предшествующее лечение:

Антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Противовоспалительная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты), вазопротекторы. 

Местная терапия: водный раствор хлоргексидина биглюконата, раствор Бетадина, пена «Олазоль», мазь на водорастворимой основе «Левомеколь».

 

Дополнительная информация: 

15.10.2015 г. в экстренном порядке выполнено вскрытие флегмоны и некрэктомия с экзартикуляцией  2 и 3-го пальцев правой стопы;

 

Разгрузка правой стопы – передвижение на коляске; 

Несмотря на вышеуказанную терапию и наблюдение      у профильного специалиста раневой процесс принял затяжной характер; 

Лечение осуществлялось в стационарных и далее в амбулаторных условиях, в специализированном кабинете «Диабетическая стопа»;

Пациент не всегда выполнял врачебные назначения;

Пациент не имел возможности регулярно приходить на прием. Перевязывался супругой в домашних условиях.

Препараты: 

Препараты, применявшиеся в исследовании: 

Основные повязки:  HydroClean plus и HydroTac

Вспомогательные повязки:  Sterilux, Zetuvit E

 

 

Дата начала лечения:

23.11.2015 г.

 

    

 

Дата окончания лечения:

21.01.2016 г.

Состояние раны пациента в ходе лечения: 02.12.2015 г.  (10-й день лечения)

После перевязок на дому с  HydroClean Plus 

      

Состояние раны: При удалении повязки HydroClean отмечена слабая положительная динамика заживления,  сохраняется воспалительный  процесс  и отек кожных покровов вокруг раны, площадь раневой поверхности незначительно   сократилась  в размерах 9,5 х 2,8 см, сохраняются грануляции, покрытые плотным слоем фибрина. В ране скопления экссудата нет. Экссудация выражена умеренно. Глубина раны сократилась до 2,5 см. Кожа стопы сухая. Края раны ровные с признаками умеренной мацерации. Повязка пропитана  фибринозно-сукровичным экссудатом.  

Сопутствующая информация: 

Рана без признаков прогрессирования инфекции, болевой синдром практически отсутствует. Рекомендовано продолжить лечение повязкой HydroClean plus. Дополнительно использована повязка Zetuvit E для удержания раневого экссудата. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия. 

Состояние раны пациента в ходе лечения: 21.12.2015 г. (29-й день лечения)

После перевязок на дому с HydroClean Plus

 

Состояние раны: Отмечается явная положительная динамика заживления,  воспалительный  процесс  и отек кожных покровов вокруг раны уменьшился, площадь раневой поверхности сократилась  в размерах 6,5 х 2,0 см, дно раны представлено грануляционной тканью. Фрагментарные наложения фибрина. Экссудация не выражена. Глубина раны сократилась до 1,5 см. Кожа стопы сухая. Края раны ровные без признаков мацерации. Повязка пропитана  сукровичным экссудатом.  

Сопутствующая информация: 

Рана без признаков инфекции, болевой синдром отсутствует. Рекомендовано продолжить местное лечение повязкой HydroClean plus со сменой один раз в 3 дня. Дополнительно рекомендована  повязка Zetuvit E  для удержания раневого экссудата. Разгрузка стопы. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Значимые изменения 

Отмечается картина активной раневой контракции и выраженной положительной динамики использования HydroClean  Plus в виде значительного сокращения площади раны, уменьшения количества фибрина, увеличения количества грануляционной ткани.

Состояние раны пациента в ходе лечения:

 

25.12.2015 г. (33-й день лечения)

Перевязка  с  использованием HydroClean Plus

 

Состояние раны: Отмечена дальнейшая положительная динамика заживления,  воспалительный  процесс  и отек кожных покровов вокруг раны минимальны, площадь раневой поверхности сократилась  в размерах до 5,0 х 2,0 см.  Дно раны представлено грануляционной тканью с островками фибрина. Отмечается краевая эпителизация. Экссудация незначительна. Глубина раны сократилась до 1,0 см. Края раны ровные без признаков мацерации. Повязка пропитана  сукровичным экссудатом.  

Сопутствующая информация: 

Рекомендовано продолжить местное лечение повязкой HydroClean plus со сменой один раз в 3 дня. Дополнительно рекомендована  повязка Sterilux. Разгрузка стопы. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Значимые изменения 

Отмечается дальнейшая положительная динамика использования HydroClean  Plus в виде сокращения площади раны, увеличения количества грануляционной ткани и появления краевой эпителизации.

Состояние раны пациента в ходе лечения:

 

07.01.2016 г. (46-й день лечения)

После перевязок на дому  с  HydroClean Plus

 

Состояние раны: Достигнуто сокращение площади раны в размерах до 3,0 х 1,5 см.  Дно раны представлено активной грануляционной тканью. Отмечается выраженная краевая эпителизация. Экссудация скудная. Глубина раны сократилась до 0,5 см. Мацерации кожи не выявлено. Повязка пропитана  сукровичным экссудатом.   

Сопутствующая информация: 

С учетом активной динамики заживления и очищения раны, появления активной краевой эпителизации решено изменить схему местной терапии и продолжить лечение повязкой HydroTac со сменой один раз в 5-7 дней. Разгрузка стопы. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Достигнутые изменения при использовании HydroClean plus

При использовании HydroClean  Plus отмечено значительное сокращение площади раны и дальнейшая активизация репаративных процессов в ране.

Состояние раны пациента в ходе лечения:

 

13.01.2016 г. (52-й день лечения)

Перевязка  с  HydroTac

Состояние раны: Достигнуто сокращение площади раны в размерах до 2,5 х 1,5 см.  за счет выраженной краевой эпителизации. Экссудация скудная. Глубина раны менее 0,5 см. Воспаление и отек в области раны отсутствуют. Повязка  HydroTac  пропитана  сукровичным экссудатом.   

Сопутствующая информация: 

С учетом активной динамики заживления и эпителизации решено проводить дальнейшее местное лечение повязкой HydroTac  со сменой один раз в 5-7 дней. Разгрузка стопы. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия. 

Значимые изменения 

При дальнейшем использовании HydroTac отмечена дальнейшая краевая эпителизация и сокращение размеров раневого дефекта. 

Состояние раны пациента в ходе лечения:

18.01.2016 г. (57-й  день  лечения) 

Перевязка  с  HydroTac 

     

Состояние раны: Рана уменьшилась в размерах до 2,0 х 1,0 см.  Краевая эпителизация активная. Экссудация сукровичная, скудная. Глубина раны не более 0,3 см. Повязка  HydroTac  незначительно пропиталась  сукровичным экссудатом.  

Сопутствующая информация: 

 

С учетом активной динамики заживления и эпителизации решено проводить дальнейшее местное лечение повязкой HydroTac  со сменой один раз в 5-7 дней. Разгрузка стопы. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Значимые изменения  

При использовании HydroTac поддерживается дальнейшая активная  эпителизация при удовлетворительном состоянии кожи вокруг раны.

Состояние раны пациента в ходе лечения:

 

21.01.2016 г. (60-й  день  лечения)

Перевязка с  HydroTac (выполнена раньше срока, на 4-е сутки по просьбе пациента)

 

 

Состояние раны: Рана уменьшилась в размерах до 1,5 х 1,0 см.  Грануляции на уровне кожи. Сохраняется активная краевая эпителизация. Экссудация скудная. Повязка  HydroTac  незначительно пропиталась  сукровичным экссудатом.  

Сопутствующая информация: 

С учетом состояния раны и активной эпителизации решено закончить местное лечение повязкой HydroTac  со сменой один раз в 5-7 дней. Более активного увлажнения раны с помощью повязки HydroTac transparent не требуется. Разгрузка стопы. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Значимые изменения 

При использовании HydroTac поддерживается дальнейшая активная  эпителизация при удовлетворительном состоянии кожи вокруг раны.

Заключительная оценка:

Иллюстрации:

Смена повязок в ходе лечения:   HydroClean plus - один раз в 3 дня, HydroTac – один раз в 5 – 7 дней.

Заключительная оценка состояния раны на 60-й день:

Отмечается значительная активизация репаративных и регенераторных процессов, ускорение раневого процесса в хронической ране от полного очищения раны до активной грануляции и эпителизации раневого дефекта;  

Признаки раневой инфекции  и острого воспаления вокруг раны  полностью  отсутствуют;

Площадь  раневой поверхности в процессе лечения уменьшилась  в  20 раз, с 30,0 см2   до  1,5 см2;

Использование  ГидроТерапии позволило предотвратить у пациента инфекционные гнойные осложнения, избежать повторной хирургической обработки и кожной пластики, сохранить опорную функцию стопы.