Местное лечение хронических ран

Местное лечение хронических ран ведется соответственно фазам раневого процесса с использованием лекарственных средств, при необходимости применяется антибактериальная терапия, также важное значение имеет применение современных перевязочных средств, создающих благоприятные условия для заживления ран.

В последние годы подходы к местному лечению хронических ран значительно изменились: в то время как еще несколько лет назад поддержание сухости раны считалось правильной стратегией, сегодня известно, что такая стратегия замедляет или даже, возможно, нарушает процесс заживления раны. На сегодняшний день местное лечение хронических ран заключается в поддержании влажной раневой среды с помощью специальных интерактивных повязок, которые создают оптимальные условия для естественного заживления раны.

Адекватное местное лечение хронической раны подразумевает:

·           регулярное очищение раны от омертвевших тканей;

·           контроль и регулирование раневой экссудации и уровня влажности раневой поверхности;

·           профилактику и лечение раневой инфекции.

Очищение раны от гноя и раневого детрита является необходимым шагом в лечении хронических ран и трофических язв. Хронические раны нуждаются больше в регулярных санирующих манипуляциях, нежели в однократном вмешательстве, так как механизм их  развития обусловливает длительность некротизации (омертвения) ткани. Регулярная обработка необходима для снижения загрязнения и создания условий для образования грануляционной ткани. Санация снижает также инфицированность раны и способствует снижению тканевого повреждения. Карманы и затеки, которые могут служить местом роста бактерий, должны быть обработаны в обязательном порядке. При правильном проведении обработки раны ее размер может увеличиться!

Важнейшим компонентом адекватной терапии хронического раневого дефекта является средство местного закрытия раны.

В настоящее время сформулированы основополагающие требования к раневым повязкам для лечения хронических ран:

·           создание и поддержание сбалансированной влажной раневой среды

·           удаление избыточного экссудата (раневого отделяемого)

·           обеспечение должного газо- и парообмена

·           профилактика вторичного инфицирования

·           защита раны от загрязнения

·           поддержание постоянства раневой среды

·           защита раны от механического и химического раздражения

·           атравматичность (низкая адгезия к раневой поверхности)

·           нетоксичность для грануляционной ткани

·           гипоаллергенность

·           экономическая эффективность

Кроме того современная повязка должна активно влиять на процессы заживления благодаря стимуляции очищения раны, поддержанию адекватного микроклимата во влажных условиях и функционального покоя тканей раны, способствующих заживлению.

На сегодняшний день ни одна повязка не удовлетворяет полностью всем этим требованиям! Каждая из них предназначена для определенного вида ран или  определенного этапа раневого процесса.

В настоящее время различают: инактивные повязки – перевязочный материал на текстильной основе -  и   интерактивные – повязки, способные длительно поддерживать в ране сбалансированную влажную среду.Поддержание влажной среды в ране в отличие от открытой, сухой раны стимулирует ее быстрое очищение, образование и рост новых клеток с последующим покрытием дефекта молодым эпителием. Термическая изоляция так же способствует быстрому росту клеток. Помимо этого гипоксия на поверхности раны, вызванная влажной раневой средой, стимулирует рост новых сосудов.  

Качественные  критерии   современных интерактивных повязок:

·           сохранение тепла и предотвращение перепадов температуры;

·           барьерная защита от внешних инфекций;

·           возможность безболезненной смены повязки, т.е. предотвращение приклеивания вновь образовавшихся клеток к ее рабочей поверхности;

·           простое и экономичное по времени  использование.  

Основной принцип местного лечения ран - применение перевязочных средств с  направленным действием на раневой процесс в зависимости от его фазы. Необходимо отметить, что не существует средств и методов, которые были бы эффективны во все фазы раневого процесса, поскольку принципиально разнятся задачи, предъявляемые к средствам местного лечения в фазу воспаления и регенерации. Лечение хронических ран, кроме того, требует устранения повреждающих факторов. Если последние не устранены, то хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления часто рецидивируют.       

Местное лечение хронических ран должно быть максимально безболезненным и соответствовать принципу, принятому всеми современными специалистами и экспертами в области лечения хронических ран: «Не вводите в рану то, что не ввели бы в собственный глаз». Использования местных антимикробных средств на основе токсичных для клеток тканей составляющих, например, йод-повидона, перекиси водорода,  гипохлорида натрия   и т.п. следует избегать, поскольку они не только уничтожают микробы, но и повреждают нормальную и новообразованную ткань.  Эксперты в области лечения ран рекомендуют осторожно промывать хронические раны стерильным раствором  Рингера или,   при его отсутствии, 0,9% раствором натрия хлорида методом орошения из шприца.  Промывание же раны под давлением, напротив,  может привести к проникновению микробов внутрь заживающей ткани, и такой метод не нужно применять в лечении хронической раны, равно как и вихревую терапию.  Хирургическая обработка (раневой дебридмент) также играет ограниченную роль при лечении хронических ран. Существуют и другие способы очищения ран от омертвевших тканей, но их эффективность либо не доказана, либо они не обладают предсказуемым эффектом лечебного воздействия в отношении хронических ран.  К последним относятся средства ферментативного (энзиматического) очищения ран. Поэтому наибольшие перспективы в лечении хронических язв связаны с использованием раневых повязок нового поколения. 

    

 

Общие принципы лечения хронических ран

Лечение хронических ран  часто является постоянной проблемой для пациента и его близких, а также для медицинского персонала, оно предъявляет высокие требования к врачу.

Современный уровень знаний о патофизиологии нарушенного заживления ран вполне может служить базой для успешной терапии. Определен ряд эндогенных или экзогенных факторов, препятствующих заживлению, которые можно устранить или компенсировать с помощью правильного ухода за раной. Таким образом, удается сформулировать принципы лечения хронических ран, которые  и будут далее изложены вместе с описанием причин наиболее распространенных хронических язв.

Лечебные мероприятия, направленные на заживление трофической язвы, направлены, прежде всего, на то, чтобы устранить главную причину, лежащую в основе образования трофической язвы и тем самым улучшить трофику в поврежденной области кожи.  

Местное лечение язвы включает хирургическую обработку и далее, так называемое, кондиционирование раны – мероприятия, направленные на стимуляцию развития грануляционной ткани и подготовку раневого ложа к окончательному закрытию раневого дефекта. Когда выполнить хирургическое закрытие раны не представляется возможным или отсутствуют показания к нему, проводят стимуляцию эпителизации с помощью повязок. Если позволяет состояние пациента, при хирургической обработке раны необходимо стремиться к более полному удалению некротических тканей. Если хирургическая обработка раны не может быть произведена, следует проводить очищение раны посредством использования повязок для лечения во влажной среде.  Кроме того, непрерывная компрессионная терапия незаменима для улучшения венозной гемодинамики при лечении наиболее часто возникающих хронических ран – венозных трофических язв.

Тактика лечения любых хронических ран также часто связана с вопросами профилактики раневой инфекции и систематической борьбы с ней. Обычно исходят из того, что открытая язва всегда инфицирована.  Однако это обстоятельство само по себе относительно редко приводит к клинически выраженной инфекции и воспалению. Поэтому местное лечение раны или местное применение антибиотиков, как правило, следует считать нецелесообразным, особенно с учетом способности многих из этих веществ тормозить заживление ран, а также из-за высокого риска привыкания (сенсибилизации). Наиболее удачной и повсеместно используемой альтернативой для эффективной стимуляции заживления хронических ран, пожалуй, является лечение во влажной среде посредством современных многофункциональных интерактивных повязок. Далее в специальном разделе этот вопрос будет подробно освящен.

а).  Лечение венозных трофических язв 

При лечении венозной трофической язвы устранение причинных факторов может быть достигнуто с помощью инвазивных методов, таких как операция по удалению вен (флебэктомия) и/или флебосклерозирование с помощью вводимых внутривенно медикаментов.  В ряде случаев создать условия для заживления венозной трофической язвы можно с помощью такого консервативного метода как непрерывная компрессионная терапия, которая осуществляется с помощью эластичных бинтов. Кроме того, она незаменима для достижения улучшения венозной гемодинамики при лечении венозных трофических язв. Как уже подчеркивалось, открытая венозная язва всегда инфицирована. Поэтому одной из основных задач следует считать борьбу с раневой инфекцией. Одним из вариантов реализации данной задачи является использование современных интерактивных и атравматических повязок с выраженными антимикробными свойствами. Для окончательного закрытия мелких язв могут быть использованы гидроактивные повязки, активно выделяющие жидкость и, тем самым, стимулирующие эпителизацию. При больших размерах раневого язвенного дефекта прибегают к хирургическим технологиям пластического возмещения тканей, из которых самым распространенным методом является свободная кожная пластика расщепленными перфорированными эпидермальными лоскутами.

б). Лечение диабетических язв стоп 

При лечении диабетических язв стоп используется комплекс мер, включающий, по меньшей мере, следующие группы методов лечения:

·         Разгрузка конечности является наиважнейшим аспектом комплексного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы! 

Это в настоящее время признается всеми специалистами, работающими с данной патологией. В качестве метода разгрузки предлагается использовать лечебную обувь, костыли, кресло-каталку. Однако наиболее адекватной разгрузки и снижения давления на пораженную область можно добиться с помощью индивидуальной  разгрузочной повязки, изготавливаемой опытными специалистами «на месте» из современных быстро отвердевающих иммобилизирующих бинтов.

·         Нормализация кровоснабжения

Заживление раны может происходить только при условии достаточного поступления кислорода в ткани поврежденной области.  Адекватное кровоснабжение обеспечивает поступление питательных веществ и кислорода для поддержания формирующейся грануляционной ткани и обеспечивает активный иммунологический ответ на присоединяющуюся инфекцию.  Падение оксигенации приводит к снижению бактерицидной  способности лейкоцитов и продукции коллагена, что значительно замедляет заживление. Хронические раневые дефекты нижних конечностей особенно часто находятся в условиях недостаточности кровоснабжения. Внешние факторы, такие как гипотермия, стресс или боль могут повышать тонус симпатической нервной системы и снижать уровень капиллярного кровообращения. Известно, что курение снижает объём микроциркуляции. Также следует учитывать, что в случаях избыточной механической нагрузки на раневую область может происходить сдавление тканей и закрытие капилляров. В настоящее время восстановление артериального кровоснабжения конечностей проводится ангиохирургическими методами, при этом могут использоваться такие методики как эндартерэктомия, дистальное шунтирование, баллонная ангиопластика, стентирование и протезирование артерий. Противопоказаниями к проведению таких вмешательств являются имеющиеся у пациента сопутствующие опухолевые заболевания, перенесенные недавно (за последние 6 месяцев) инфаркт и инсульт.

·         Поддержание целевого уровня глюкозы крови

Контроль сахарного диабета – необходимая составляющая успешного лечения поражений нижних конечностей при диабете. Без нормализации уровня глюкозы крови использование самых современных, сложных и дорогостоящих лечебных методик будет неэффективным.

Хроническая рана, особенно с признаками инфицирования – причина декомпенсации углеводного обмена. При диабете содержание глюкозы в крови должно быть максимально, насколько это возможно, приближено к нормальным показателям. Полагаться на собственные ощущения в попытках достижения нормального уровня гликемии больному нельзя. Во-первых, большинство людей не ощущают разницы между уровнями глюкозы крови в пределах от 4 до 13 ммоль/л. Кроме этого, пациенты, плохо компенсированные в течение длительного времени, адаптируются к высокому уровню гликемии и чувствуют себя удовлетворительно, а снижение его до нормы воспринимают на первых этапах лечения как гипогликемию. Хорошее самочувствие больного далеко не всегда соответствует хорошей компенсации сахарного диабета. Именно поэтому так важно стимулировать больного к систематическому измерению гликемии.

На фоне успешного лечения трофических язв нижних конечностей, особенно купирования инфекционного процесса, уровень глюкозы крови у пациента будет снижаться, что может привести к возникновению гипогликемии.  Гипогликемия – это уменьшение уровня глюкозы крови ниже границ нормы, то есть менее 3,3 ммоль/л.  Признаки гипогликемии, которые могут быть заметны со стороны – это бледность и внезапное изменение поведения: раздражительность, заторможенность, агрессивность и т.п. Возникновение ощущений, похожих на гипогликемию, при нормальном и даже повышенном уровне гликемии, связано, как правило, с тем, что больной долго живет в условиях гипергликемии и переход к более низкому уровню глюкозы воспринимается как гипогликемия. Однако истинной гипогликемией это не является. Гипогликемия может развиться только у больного диабетом, который получает инсулин или таблетированные сахароснижающие препараты, т.е. механизм развития гипогликемии заключается, прежде всего,  в избыточном количестве инсулина в организме в данный момент.

 
в). Лечение пролежней
 

Устранение причин, вызвавших пролежень, обычно способствует заживлению. Но любое лечение пролежней не будет эффективным, если не устранить давление на пораженный участок тела. При этом устранение давления должно быть обеспечено на весь период лечения. Любое, даже длящееся всего минуты давление снова вызывает повреждение кожи.

Помимо специальных мер профилактики необходимо обязательное лечение всех сопутствующих заболеваний и синдромов, способствующих формированию пролежней (сахарный диабет, облитерирующие заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно–электролитного баланса). Вместе с комплексом противопролежневых мероприятий и местной терапией эффективно может быть использовано физиотерапевтическое лечение, общеукрепляющая терапия, полноценное энтеральное и парентеральное питание.

Тактика лечения пролежней всегда определяется стадией процесса!

·         I стадия.  Пациенты в начальной стадии  не нуждаются в перевязках и хирургическом лечении.  Однако наличие трофических нарушений должно мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования процесса. Главной задачей лечения на этой стадии является защита кожи и прекращение дальнейшего воздействия повреждающих факторов. Местное лечение формирующихся пролежней включает тщательный туалет области измененной кожи. После туалета при ненарушенной целостности кожи осуществляют тщательное высушивание ее поверхности и обработку средствами, улучшающими местное кровообращение (профессиональная продукция по уходу серии Меналинд®).

·         II стадия является переходной и характеризуется небольшими по площади поверхностными кожными повреждениями. Главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов. С целью защиты воспаленной кожи от вторичной бактериальной инфекции накладывают самоклеящиеся окклюзирующие полиуретановые или пленочные повязки (адгезивные полупроницаемые пленки), которые обеспечивают доступ кислорода из атмосферы к язве и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию в язву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния кожи. За язвой следует тщательно наблюдать до восстановления эпителиального слоя. В случае появления каких–либо признаков воспаления больному следует назначить антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой повязки.

С точки зрения хирургического вмешательства в данной стадии достаточно ограничиться туалетом раны в условиях перевязочной. При этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее загрязнение. Участки кожи, лишенные эпидермиса, не следует обрабатывать ионообменными антисептиками, достаточно промыть их изотоническим раствором хлорида натрия.

·         III стадия характеризуется некротическим поражением кожи на всю глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции. Вследствие коагуляционных процессов в центре пролежень выглядит, как кратер, иногда темного цвета с отечными и гиперемированными окружающими тканями. Задачей лечения является удаление некроза, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания. Своевременная некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию.

Формирующийся при пролежнях влажный некроз не имеет отграничения и быстро распространяется на соседние, плохо кровоснабжаемые ткани. В этих условиях ожидать самостоятельного отторжения некротических тканей ошибочно, поэтому целесообразно производить иссечение тканей до появления капиллярного кровотечения. Даже при внешней картине сухого некроза преобладает смешанная форма, когда под струпом выявляется влажный некроз и гнойное расплавление. При смешанных формах оптимальным методом является послойное иссечение некротических тканей до подкожной жировой клетчатки включительно. Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы с использованием местных антисептиков и интерактивных повязок.

·         IV стадия  характеризуется не только обширным поражением кожи и подкожной клетчатки, но и некрозом глубже лежащих тканей: мышц, костей, сухожилий и суставных капсул. Задачей лечения в этой стадии после иссечения некроза является абсорбция отделяемого и правильное увлажнение заживающей язвы. Полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно и в ряде случаев нецелесообразно                        (т.к. не всегда удается точно определить границы омертвения тканей). Особенно важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудисто–нервных пучков и суставных сумок. Помимо применяемых в III стадии медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции процессов заживления целесообразно использование различных методов физического воздействия. Если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение двух недель не сокращается на 30%, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения. Если купирована острая фаза течения язвенного процесса, то с целью ускорения заживления целесообразно решение вопроса о пластическом закрытии пролежневой язвы.

 

 

Что такое рана? Классификация ран

1. Что такое рана?

 

Рана – это нарушение целостности кожи или слизистых оболочек.  Основными клиническими признаками раны являются непосредственно само наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. Ранения этих покровных тканей  могут случайным или насильственным образом произойти в бытовых, производственных, боевых и криминальных условиях. Кроме того, раны целенаправленно наносятся при выполнении хирургических операций для обеспечения доступа к сосудам, суставам, внутренним органам и т. д.

 

2. Классификация  ран

 

Механические раны по характеру повреждения и ввиду травмирующего агента подразделяют  на:

·         резаные;

·         колотые;

·         ушибленные;

·         размозженные;

·         рваные;

·         рубленые;

·         укушенные;

·         огнестрельные.

По глубине проникновения в  организм  пострадавшего выделяют раны:

·         поверхностные (повреждение кожи и подкожно-жировой  клетчатки);

·         глубокие (повреждение подфасциального пространства и мышц);

·         проникающие в полости и органы. 

В зависимости от степени микробной обсемененности и наличию признаков инфекции все раны разделяют на:

·         асептические (операционные раны при «чистых» хирургических вмешательствах);

·          контаминированные (раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения - к ним относят все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран);

·         инфицированные (гнойные раны).

По характеру заживления выделяют раны:

·         острые  (как результат травмы или хирургического вмешательства);

 

 

·         хронические (вторичные раны, вследствие внутренних причин, как результат длительно протекающих заболеваний).   

 

 

 

Современные повязки для лечения хронических ран

В качестве перевязочного материала, накладываемого непосредственно на рану, длительное время использовали в основном стерильные марлевые салфетки, пропитанные различными лечебными препаратами, либо прикрывающие наложенные на ткани мази и порошки. Марля, как и другие текстильные материалы, хорошо поглощает, но плохо связывает экссудат и обладает выраженными адгезивными свойствами. Поэтому,  к недостаткам таких повязок относятся   быстрое их пропитывание раневым отделяемым и  адгезия к раневой поверхности. Все это приводит к ухудшению условий для заживления, необходимости частых перевязок, болевым ощущениям и повреждению  тканей при смене повязки. 

Современным требованиям лечения хронической раны максимально удовлетворяют так называемые интерактивные повязки. Их действие на рану происходит без участия химических и биологических компонентов группы антисептиков и стимуляторов заживления, а реализуется за счет механических и физических свойств самой повязки.

  

Основные свойства и характеристики современных интерактивных и атравматических повязок производства компании «ПАУЛЬ ХАРТМАНН АГ»,                                                      используемых для влажного лечения хронических ран

Группы повязок

Основные свойства и характеристики

 

 

 

Суперпоглотители

 

Перевязочные средства, представляющие собой многослойную раневую повязку, имеющую внешний вид подушечки, содержащей в своем составе целлюлозу и, в качестве сорбционного элемента, порошок полиакрилатного суперпоглотителя. В таком классическом варианте использования сорбент перед использованием активируется раствором Рингера, который затем в течение 24 ч. непрерывно выделяется в рану. Таким образом, повязки на основе суперпоглотителя обеспечивают непрерывное «промывание» раны и, тем самым, способствуют размягчению и самостоятельному отделению участков некроза. Одновременно раневой экссудат поглощается сорбентом. Этот обмен обусловлен  более тесным  сродством полиакрилата  с  белками  раневого  отделяемого, нежели с изотоническим солевым раствором. В связи с этим  поглощенный сорбентом раневой экссудат вытесняет из поглотителя раствор Рингера, который, в свою очередь, непрерывно подводится к раневому ложу, способствуя аутолитическому очищению раны, ее микробной деконтаминации, а также росту и развитию полноценной  грануляционной ткани. В настоящее время используются как «классические» повязки на основе суперпоглотителя, так и повязки, активированные раствором Рингера, в том числе и готовые к использованию варианты повязок с продолжительностью действия до 72 часов. Повязки на основе суперпоглотителя могут использоваться как для тампонирования глубоких, так и для лечения поверхностных, особенно, хронических ран.

 

 

Альгинаты

Представляют собой нетканый материал из высококачественных волокон альгината кальция, который в сухом виде используют  для тампонирования ран. При контакте с солями натрия, содержащимися в раневом отделяемом, волокна альгината набухают и переходят  во влажный гидрофильный гель. Последний заполняет  рану и эффективно поглощает бактерии. Это значительно уменьшает раневую микробную контаминацию и препятствует вторичному инфицированию раневой поверхности. Альгинатные повязки предназначены для эффективного контроля над значительной раневой экссудацией, очищения и стимуляции роста грануляций в глубоких ранах. Повязки на основе альгината кальция эффективны при лечении как острых, так и хронических инфицированных ран. Благодаря гелеобразной консистенции создается эффект сбалансированной влажной раневой среды, препятствующей высыханию раны и, как следствие, — формируется микроклимат, благоприятный для роста и созревания грануляционной ткани. Благодаря формированию гидрофильного и не прилипающего к ране геля такие повязки не приклеиваются к ране, благодаря чему перевязки осуществляются безболезненно.

Губчатые повязки -

повязки на основе пенообразующих растворов полимеров

 

 

Изготавливаются на основе пенообразующих растворов полимеров, обладают выраженной капиллярностью и высокой впитывающей способностью, зависящей от толщины повязки. Имеют отличные барьерные, защитные и амортизирующие свойства.  За счет эффекта вертикальной абсорбции способны создавать сбалансированную влажную среду на раневой поверхности, стимулировать рост грануляционной ткани и изолировать рану от вторичного инфицирования.

В настоящее время эффективно применяются интерактивные губчатые гидрофильные повязки с высокой сорбционной способностью.  Они изготовлены из вспененного по специальной технологии полиуретана с уникальной незамкнутой структурой пор, размер которых уменьшается по направлению  к поверхности повязки. В ее состав дополнительно включен гидрофильный матрикс. Он усиливает вертикальную абсорбцию раневого отделяемого и снижает десорбцию жидкости. Такие повязки позволяют применять их для лечения хронических ран с выраженной экссудацией. Это ускоряет очищение раневой поверхности от инфицированного экссудата и фибрина. Существуют анатомические разновидности гидрофильных губчатых повязок для лечения крестцовых, пяточных и локтевых пролежней с дополнительной самофиксирующейся мембраной и особый вариант данной губчатой повязки, созданный для тампонирования раневых полостей. Показанием к смене повязки является ее полное насыщение экссудатом. Это проявляется краевым подтеканием жидкости или деформацией внешнего мембранного слоя повязки.

При уменьшении раневой экссудации создается риск чрезмерного высыхания раневого ложа, повреждения грануляций и развития болевого синдрома вследствие естественной раневой адгезии. Гидрофильные губчатые повязки, защищенные гидроактивным гелевым слоем, являются инновационными и предназначены для лечения ран в фазе грануляции и эпителизации при умеренной и даже незначительной экссудации.  В таком случае,  повязка может находиться на ране до полного закрытия раневого дефекта.  Основным преимуществом защищенных губчатых повязок является атравматичность и возможность применения их практически не зависимо от уровня экссудации сразу после очищения раны и до полного ее закрытия.

 

 

 

Гидроколлоиды

 

 

Гидроколлоидные повязки являются мембранными, содержат абсорбирующие микрочастицы, заключенные в самофиксирующемся  эластомере. Они способны к набуханию и обладают значительными поглотительными свойствами.  При этом мембрана  гидроколлоидных повязок функционирует как непроницаемый для микроорганизмов и влаги покровный слой повязки.   При поглощении раневого  отделяемого  повязки набухают,  т.к. гидроколлоидные частицы постепенно переходят в гель, который заполняет объем раневой полости и обеспечивает продолжительную влажность раневого ложа.

При этом гель сохраняет сорбционную  способность до тех пор, пока гидроколлоидные частицы полностью не насытятся жидкостью. Насыщение гидроколлоидов проявляется деформацией повязки, — она приобретает форму пузыря. В таких  случаях повязку необходимо менять.

Мембрана и эластомер гидроколлоидной повязки проявляет адгезивные свойства по отношению к ране. Благодаря этому такую повязку можно использовать в качестве пластыря. Причем с образованием геля адгезионная способность в области раневой поверхности исчезает, поэтому гидроколлоидная повязка оказывается приклеенной только к интактным участкам кожи вокруг раны. Кроме того, при смене ее на раневой поверхности остается защитный слой геля, обеспечивающий атравматичность  при смене повязки.  По консистенции и внешнему виду образовавшийся гель не следует путать с гнойным отделяемым.  Гидроколлоидный гель при перевязке удаляют из раны раствором Рингера.

 

 

 

Гидрогели

Гидрогелевые повязки представляют собой фиксированный к полупроницаемой мембране гель из полиуретановых полимеров,  способных при контакте с жидкостью сохранять исходную форму и обладающих выраженной увлажняющей и умеренной абсорбирующей  способностью. Гель содержит до 60% воды, поэтому такая повязка на протяжении нескольких суток обеспечивает влажную раневую среду и одновременно поглощает избыточное количество раневого отделяемого, которое связывается структурой геля. Благодаря этому обеспечивается оптимальный для заживления раны уровень влажности и, как следствие, — ускоряются процессы гранулирования и эпителизации раны. Более того, поверхность гелевых повязок непроницаема для микроорганизмов и воды. Поэтому они надежно защищают рану от вторичного инфицирования. Гидрогелевые повязки не приклеиваются к раневому ложу  даже  при длительном применении и легко удаляются без  травматизации регенераторного слоя тканей раны. Причем их структура,  в  отличие от гидроколлоидов, не разрушается под воздействием поглощенного раневого секрета, поэтому на ране не остается никаких остатков и ее состояние можно легко оценить без предварительного промывания. Существенным преимуществом современных гелевых повязок является их прозрачность, сохраняющаяся даже после длительного пребывания на ране. Это позволяет осматривать рану без смены повязки и таким образом обеспечивать не только необходимый для раневого заживления покой, но и высокую экономичность за счет более редких перевязок.

 

Аморфные

гидрогели

Вода, полимеры и другие ингредиенты, входящие в состав повязки,  способны поддерживать влажность раны. Аморфный гидрогель обладает рядом ценных клинических преимуществ и, среди них, сбалансированным сочетанием увлажнения и абсорбции. Данный эффект реализуется посредством включения в состав геля гидрофильных и гидрофобных компонентов. Гидрофобный компонент – глицерин пролонгирует увлажнение, уменьшая резорбцию геля. Гидрофильные компоненты – гидроксиметилцеллюлоза и карбоксиметилцеллюлоза, сорбируя жидкость, также способствуют активному увлажнению раневого ложа. Включение в состав геля раствора  Рингера  усиливает стимулирующие свойства геля в отношении грануляционной ткани. Таким образом, инновационная формула геля позволяет применять его во всех фазах раневого процесса, в том числе в сочетании с интерактивными повязками на основе суперпоглотителя, альгината кальция и губчатыми повязками.

Пленки

Поддерживают влажную среду, влагостойкие, плотно фиксируются, прозрачные (позволяют контролировать состояние раны без удаления повязки). Обладают выраженными барьерными свойствами, защищая рану от внешних механических воздействий и экзогенного инфицирования. Некоторые типы таких гипоаллергенных адгезивных пленок имеют анатомическую форму для ухода за внутривенными катетерами или содержат специальные дополнительные сорбционные элементы.

 

Атравматические

мазевые  повязки

 

Являются монослойными и представляют собой сетку из хлопчатобумажной или синтетической ткани с различным размером ячеек, обработанную мазью, определяющей основные свойства повязки. Атравматические повязки требуют дополнительного использования вторичных сорбционных повязок. Они препятствуют раневой адгезии и способны находиться на раневой поверхности более 24 часов. Не повреждают окружающую рану кожу. Также применяются более современные атравматические гидроактивные мазевые повязки с интегрированными гидроколлоидными частицами и химически нейтральной мазевой основой. Благодаря достаточной ширине ячеек в такой повязке обеспечивается беспрепятственный отток экссудата. Она не приклеивается к раневому ложу, не травмирует его при перевязке, безболезненно удаляется, обеспечивает надлежащий уход за краями раневой поверхности и предотвращает мацерацию.

Для борьбы с раневой инфекцией может применяться атравматическая серебросодержащая мазевая повязка. Она содержит химически нейтральную мазевую основу смешанного гидрофильно-гидрофобного состава. Частицы серебра непрерывно выделяются и обладают  выраженным антибактериальным действием в отношении возбудителей раневой инфекции, содержащихся в раневом экссудате и на раневой поверхности.  Атравматические повязки с антимикробным действием используют для лечения инфицированных ран или ран, имеющих высокий риск инфицирования. Доказана хорошая переносимость тканями содержащегося в структуре повязки нанокристаллического серебра и его низкая цитотоксичность. Мазевая основа обеспечивает надлежащий уход за краями раневой поверхности.

Нетканые абсорбирующие композиционные повязки

Многослойные раневые покрытия с высокой впитывающей способностью, полностью исключающие или значительно уменьшающие прилипание. Содержат нетканые сорбционные материалы, например, целлюлозу.

По поглощающей способности более чем в 2 раза превышают возможности традиционных сорбирующих повязок на тканевой основе. Надёжно удерживают экссудат.

Рабочая  гидрофобная поверхность повязки из нетканого материала уменьшает склонность к адгезии, а наружная водоотталкивающая ткань обеспечивает высокую защиту от микробной контаминации.

 

            Таким образом, отличительной особенностью данной группы перевязочных средств является способность в течение продолжительного срока создавать и поддерживать в ране оптимальную для заживления среду.  Они имеют низкую адгезию к раневой поверхности и являются гипоаллергенными. Они обеспечивают одновременное очищение, поддержание необходимой влажности и нормализацию репаративно-регенераторных процессов в ране.                    

          Применение готовых к употреблению стерильных и поштучно упакованных  атравматических  раневых повязок существенно облегчает уход за пациентами и значительно ускоряет заживление хронических ран самой разной этиологии.

 

 

Хронические раны

а).  Что такое хроническая рана?

Следует отметить, что первоначально все травматические и операционные дефекты относят к острым ранам. Такие раны при оказании своевременной первой помощи и последующем надлежащем лечении заживают без осложнений.

С клинической точки зрения, хронической называется рана, не обнаруживающая признаков заживления более восьми недель при проведении стандартного лечения, традиционно используемого для острых ран. В силу самых разных внешних и внутренних причин острая рана со временем может перейти  в  хроническую. При этом естественное течение раневого процесса существенно тормозится, и нормальное заживление с клинической точки зрения практически прекращается. Такая ситуация называется раневой стагнацией, которая может развиться как в первой, так во второй и, значительно реже, в третьей фазе раневого процесса. Таким образом, в этих случаях можно говорить о том, что восстановление тканей происходит недостаточно активно,  т.е. имеется недостаточность процесса заживления.

б).  Заживление хронических ран

Для  хронических ран характерно резкое замедление и рассогласованность естественных механизмов заживления, и, вместе с тем,  наличие  клинических  признаков сразу всех трех  фаз раневого процесса. Дно хронической раны может быть одновременно представлено грануляционной тканью и покрыто фибрином. При этом нередко обнаруживаются участки некроза и гнойное отделяемое.  Грануляции обычно вялые и бледные с гладкой поверхностью и практически не кровоточат. Это так называемые «стекловидные» грануляции. Кроме того, при большой площади раны и при указанных деструктивных изменениях можно заметить  краевую  эпителизацию.

в). Причины развития хронических ран

Причиной возникновения хронических ран являются определенные заболевания или состояния организма, которые уже существуют до возникновения раны. Так, причиной появления хронической раны может быть хроническая венозная недостаточность, заболевание периферических артерий, сахарный диабет или постоянное воздействие давления на каком-либо участке тела.

Хотя симптоматика  хронических ран выглядит очень разнообразной, патофизиологические механизмы, которые ведут к переходу  болезни   в хроническую форму, очень похожи друг на друга. Все лежащие в основе заболевания повреждения сосудов, сколь бы различными не были их причины, в конечном счете,  ведут к нарушениям питания кожной  ткани с ростом  гипоксии и ишемии и, в итоге, к гибели  клеток с образованием участков нежизнеспособной ткани или некроза.

Раневой некроз является  самой неблагоприятной базой для  лечения раны. Процесс восстановления клеток начинается в области раны с максимально выраженными нарушениями обмена веществ. Это с самого начала не гарантирует, что «необходимые клетки будут в нужное время в нужном месте». Однако правильное лечение раны все-таки возможно.  Для этого необходимо корректное хронологическое появление всех участвующих в заживлении иммунных клеток.

Вследствие  хронического течения процесса воспаления постоянно продолжается приток в область раны нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов. Они в свою очередь выделяют цитокины, которые повышают выработку ферментов, разрушающих белки, или протеаз (матричные металлопротеазы, ММП), в то время как скорость синтеза ингибитора ММП (тканевой ингибитор металлопротеазы, ТИМП) уменьшается. Из-за повышенной активности ММП разрушается внеклеточный матрикс, нарушается миграция клеток и образование соединительной ткани. Деградируют факторы роста, включая разрушение их рецепторов на клетках-мишенях. Воспаление не прекращается. Одновременно токсические продукты распада клеток, а также бактерии проникают в рану, что влечет за собой дальнейшую гибель ткани и поддерживает хроническое воспаление в ране.

Факторы роста, выделяемые преимущественно макрофагами, разрушаются вместе с рецепторами на так называемых клетках-мишенях. Поэтому процесс заживления раны не может быть продолжен, т.к. для соответствующей стимуляции отсутствуют условия. Воспаление продолжается и усиливается. Одновременно с этим токсичные продукты распада ткани, а также бактерии просачиваются в область раны, что ведет к дальнейшему отмиранию ткани и поддержанию раны в хроническом состоянии.

При таком положении вещей процесс заживления начнется лишь в том случае, если можно будет выйти из этого порочного круга продолжающегося воспаления с его патологически высокой ферментативной (протеазной) активностью, направленной на разрушение собственных тканей.               С практической точки зрения понимание этого процесса является основой проводимой причинной терапии, т.к.  в данном случае осуществляется диагностика вызывающих хроническую рану причин   и принимаются адекватные меры.

г).  Последствия длительно незаживающих хронических ран

Согласно современным представлениям о биохимии и молекулярной биологии раневого процесса, каскад реакций заживления раны может возобновиться лишь в том случае, если будет разорван порочный круг развития хронического воспаления с присущей ему повышенной протеазной активностью. Для этого необходимо выполнить два связанных друг с другом условия:

  • должны быть в максимальной степени нормализованы кровоснабжение и микроциркуляция в пораженной области кожи. Это означает необходимость причинно обусловленной терапии, основанной на диагностике причин, вызвавших язву, и дальнейшем выборе адекватного метода лечения;
  • необходимо провести качественную санацию раневого ложа и, таким образом, насколько возможно, перевести рану из состояния хронического воспаления в острую фазу.  В таком случае процессы заживления раны пойдут в естественном и физиологически правильном направлении.

Мероприятия по санации хронических ран должны быть максимально решительными. Это связано с тем, что длительное наличие хронической раны может представлять опасность с точки зрения возможного развития инфекции  и  ее дальнейшего прогрессирования. Постоянно присутствующая раневая инфекция может со временем привести к заражению крови (сепсису), недостаточности внутренних органов и даже летальному исходу.  Еще одной опасностью и поздним осложнением хронической раны можно считать развитие злокачественной опухоли из ткани раневого ложа или окружающих тканей. Такое осложнение называется  малигнизацией раны и требует дальнейшего лечения по всем онкологическим правилам.

Кроме того, если рана становится слишком большой, чтобы можно было добиться её самостоятельного заживления, может возникнуть необходимость трансплантации лоскута собственной кожи или регенераторных клеток, выращенных в лабораторных условиях. В зависимости от тяжести поражения, может потребоваться удаление мертвых тканей и даже ампутация пораженной части конечности.

д).  Основные типы хронических ран

Большую группу хронических ран представляют дефекты  кожных покровов, связанные с нарушением кровообращения или нервной проводимости.  Это, так называемые,  трофические язвы. В отличие от острых ран трофические язвы возникают в основном не в результате травматических повреждений, а вследствие местных нарушений иннервации или кровообращения кожи. Они могут быть вызваны нейропатическим или иным поражением питающих сосудов или продолжительным локальным воздействием давления. Трофическая язва может выступать в качестве симптома системного заболевания, например, некоторых опухолей, инфекционных кожных заболеваний или болезней крови. В зависимости от степени тяжести трофических нарушений язвенные поражения могут затрагивать все слои кожи вплоть до костей.

Для заживления трофических язв требуется, как правило, более восьми недель, поэтому их уверенно относят к хроническим ранам. Следует принимать во внимание, что, не смотря на существенное сходство, разные по происхождению язвы имеют некоторые отличия в клинической картине и своем собственном развитии. Это обстоятельство существенным образом определяет выбор методов лечения в каждом конкретном случае. Далее мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся разновидности хронических ран.

Венозные трофические язвы

Венозные трофические язвы (от латинского Ulcus cruris venosum, сокращенно UCV) нижних конечностей  вследствие хронической венозной недостаточности (ХВН) являются широко распространенным заболеванием, нередко сопряженным с сопутствующей терапевтической патологией. Около 2% взрослого населения индустриально развитых стран имеют венозные трофические язвы.  Так, например, два миллиона граждан западной Германии страдают трофическими язвами голени венозного происхождения. При этом у многих пациентов с язвой история заболевания насчитывает целые десятилетия.

Наличие UCV отражает хронически затянувшееся тяжелейшее нарушение тканей нижних конечностей, обусловленное ХВН.  При этом развивается динамическая венозная гипертензия, результатом которой является нарушение процессов обратного поглощения тканевой жидкости в венозной части микроциркуляторного русла. Обмен веществ в коже и подкожной клетчатке постепенно ухудшается. Окончательно страдает и лимфатическая система, которая только в начальных фазах нарушения кровообращения может компенсировать увеличение количества межклеточной жидкости за счет усиленного оттока лимфы. Достаточно ранним и упорным симптомом хронически нарушенного оттока крови из нижних конечностей является отек. В дальнейшем развиваются нарушения кровообращения, дегенерация и воспаление с трофическими изменениями кожи.

 

Таким образом, венозная трофическая язва – это глубокий, длительно незаживающий дефект тканей, вызванный тяжелыми нарушениями венозного оттока, как по поверхностным, так и по глубоким венам. Как правило, венозные трофические язвы образуются на запущенных стадиях варикозной болезни, либо вследствие тромбофлебита глубоких вен.

Чаще всего трофические нарушения возникают в тканях стопы и голени – это связано с тем, что отток крови от нижних конечностей несколько затруднен изначально, нагрузка на вены здесь больше, чем в других отделах организма, и поэтому ноги страдают в первую очередь. В основном, венозные трофические язвы возникают у лиц пожилого возраста, при этом у женщин они встречаются чаще, чем у мужчин.

Диабетические язвы стоп (синдром диабетической стопы)

Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в современном мире. По прогнозам экспертов, в течение ближайших 15 лет общая распространенность диабета достигнет 7,7 % населения земного шара. В России в настоящее время насчитывается более 3 млн. больных сахарным диабетом.

Результаты многочисленных исследований продемонстрировали достоверно большую распространенность поражений стоп и голеней среди пациентов с диабетом по сравнению с лицами того же  возраста с нормальным углеводным обменом (7,4% и 2,6%  соответственно).  Также, было обнаружено, что частота поражения нижних конечностей  у пациентов с диабетом составляет 28%,              а ежегодная заболеваемость хроническими язвенными дефектами стоп составила 5,6%,                                  а распространенность ампутаций – 7%. Проблема ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом остается крайне актуальной по настоящее время. Известно, что ампутации проводятся при сахарном диабете до 45 раз чаще, чем в общей популяции, а их частота колеблется  от  2,1 до 13,7 на 1000 больных диабетом.  Большая длительность заболевания сахарным диабетом является значимым фактором риска хронических трофических нарушений мягких тканей нижних конечностей. Раневые дефекты  стоп развиваются в 6 раз чаще у лиц с длительностью заболевания более 20 лет. Распространенность диабетических язв составляет от 4 до 15 %. Больные с диабетическими трофическими язвами нижних конечностей составляют 6-10 %  всех госпитализированных лиц с сахарным диабетом.

Патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития                           язвенно-некротических процессов и гангрены стопы, объединяют под термином синдром диабетической стопы или, сокращенно, СДС.  Основным клиническим проявлением синдрома диабетической стопы является трофическая язва - эрозия кожи, распространяющаяся не только на кожу, но и проникающая в более глубоко расположенные ткани и характеризующаяся замедленным заживлением.

Таким образом, синдром диабетической стопы – это патологическое состояние, вызываемое нарушением кровообращения и/или поражением периферических нервов нижних конечностей и, как следствие, мягких тканей, а затем и костей стопы. Проявляется острыми и хроническими язвами, поражением костей и суставов, на более поздних стадиях – гнойно- некротическими процессами. В запущенных случаях развивается гангрена, что приводит к ампутации стопы.

У людей с диабетом обмен веществ часто нарушен вследствие высокого уровня сахара в крови. Поэтому поражение периферических нервов и нарушение кровообращения в стопах являются вторичными патологическими состояниями. В связи с этим повышается риск того, что даже незначительные травмы в области стоп у страдающего диабетом человека, не ощущаются, как обычно, длительно не заживают и развиваются с образованием язвы. Наибольший риск развития диабетической стопы отмечается в тех случаях, когда травматические повреждения диагностируются слишком поздно. Человек не ощущает в достаточной мере точкудавления и боль и часто не замечает появление мозоли и мелких кровоизлияний.

Пролежни

Пролежень  или декубитальная язва (от лат. decubare – лежать) представляет собой некроз мягких тканей, возникающий в результате их продолжительного сдавления в области костных выступов.

Точки максимального давления  на кожу зависят от занимаемого пациентом положения тела:

·         в положении «на спине» пролежни возникают на крестце, в области лопаток, локтей, пяток, затылка и на пальцах ног, если «давит» тяжелое одеяло;

·         в положении «на боку» пролежни могут образовываться в области ушной раковины, плечевых, локтевых, тазобедренных и коленных суставов, на лодыжке. Необходимо также внимательно осматривать места, где суставные выступы соприкасаются друг с другом, в частности в области внутренних поверхностей колен и лодыжек;

·         в положении «сидя» пролежни появляются в области копчика и седалищных бугров, лопаток, пяток, пальцев стопы;

·         в положении «на животе» пролежни возникают в области груди, костей таза, коленях, локтях и  пальцев стопы;

Наиболее типичным местом образования пролежней являются крестец и седалищные бугры, что составляет 60% всех пролежней. Множественные  пролежни возникают примерно в четверти случаев.       

Таким образом, пролежень – это хроническая рана, вызванная сдавливанием мягких тканей в районе костных выступов вследствие постоянного воздействия давления на кожу. В условиях постоянного воздействия давления на определенную часть тела кровь не может свободно циркулировать на этом участке. Ткань больше не получает достаточного количества питательных веществ и кислорода. Медленно происходит гибель ткани.

Профилактика и лечение пролежней  представляют собой серьезную медико-социальную проблему. Частота возникновения пролежней у госпитализированных больных составляет от 2,7% до 29%, достигая  40 – 60% у пациентов, перенесших позвоночно-спинномозговую травму. Являясь в большинстве своем, серьезным дефектом ухода за тяжелобольными, пролежни оказывают отрицательное влияние на общее состояние пациента, приводят к тяжелым физическим и моральным страданиям. Пролежни часто сопровождаются выраженным болевым синдромом, депрессией и инфекционными осложнениями, и нередко служат непосредственной причиной летального исхода.

К группе повышенного риска можно отнести пациентов со следующими состояниями:

  • преклонный возраст;
  • ограниченная подвижность;
  • травмы костей таза или позвоночника;
  • нарушение периферического кровообращения;
  • недержание кала и мочи;
  • неврологические расстройства;
  • гипопротеинемия;
  • анемия;
  • обезвоживание организма;
  • лечение цитостатиками.

е). Диагностика хронических ран

Чем раньше диагностируется хроническая рана, тем больше шансов на ее заживление. Поэтому важно, чтобы пациент правильно интерпретировал первоначальные признаки хронической раны и уже на раннем этапе обратился за медицинской помощью.

Каковы признаки хронической раны?

·         непосредственно наличие самой раны;

·         мокнущий характер раны;

·         длительный период существования раны (более восьми недель).

Венозные трофические язвы

Тяжесть, локализация и длительность существования нарушения венозного оттока, а также степень и длительность перегрузки венозной системы нижних конечностей определяют разнообразие симптомов при венозных заболеваниях. Они объединяются под общим термином хроническая венозная недостаточность (ХВН) и обычно, в зависимости от тяжести, подразделяются на три степени.

Первая степень ХВН проявляется посредством расширенных венозных образований, расположенных вокруг голеностопного сустава и над сводом стопы. Одновременно наблюдается отек голеностопного сустава. Вторая степень проявляется в нарушении окраски кожи, отеке голени в виде белой атрофии (Саpillaris alba). Третья степень проявляется в форме активной венозной язвы. Она, как правило, образуется в области голеноcтопного сустава («Кулиса Бисгарда»), может развиваться и в других областях голени, достигая при этом очень больших размеров и циркулярно охватывая сегмент конечности.  В таких случаях высокую опасность представляет возможность присоединения вторичной раневой инфекции с последующим развитием синдрома системной воспалительной реакции (сепсиса), полиорганной недостаточности и летального исхода.

ХВН может развиться и из первичного варикоза в том случае, если расширение просвета и недостаточность клапанного аппарата  поверхностных вен ног переходит на перфорантные и субфасциальные вены. Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) является следствием перенесенного тромбоза глубоких вен, грубого хронического нарушения венозного оттока и, как следствие, самой частой причиной венозных язв. При первичном варикозе с сохраненным клапанным аппаратом перфорантных вен язвы, как правило, возникают в результате ранений, травм или разрывов варикозных узлов.

Комплексная диагностика венозной трофической язвы голени включает в себя, по меньшей мере,  подробный сбор анамнеза, инструментальное обследование с применением ультразвуковых и рентгенологических методов исследования венозных сосудов и бактериологическое исследование тканей трофической язвы.

Диабетические язвы стоп

Диагноз диабетической язвы, как правило, не представляет серьезных трудностей и может быть установлен при обычном осмотре стопы. Локализация трофических язв стоп зависит, в основном, от причин их возникновения. Наиболее частодиагностируются раневые дефекты тыльной и подошвенной поверхностей пальцев, подошвенной поверхности в зоне проекции костей предплюсны и плюсны. Последние характеризуются наиболее тяжелым течением и худшим клиническим прогнозом.    

Существуют различные классификации раневых дефектов мягких тканей нижних конечностей, которые основаны на таких факторах как основная причина развития, локализация, глубина поражения, наличие или отсутствие инфекции. На основании анализа значимости того или иного этиологического фактора трофические язвы подразделяют на нейропатические, в развитии которых преобладают неврологические нарушения, ишемические, развившиеся на фоне снижения периферического артериального кровоснабжения, и нейро-ишемические, когда оба  фактора оказывают приблизительно равное влияние.

Наиболее распространенной классификацией дефектов по глубине поражения была предложена  немецким врачом Ф. Вагнером в конце 70-х годов ХХ века.  Согласно ей хронические раневые дефекты, в том числе и при синдроме диабетической стопы, можно разделить на 5 категорий:

·         1 – поверхностный дефект кожи, ограниченный дермой;

·         2 – повреждение проникает через все слои кожи и может захватывать сухожилия и кости, но без развития абсцесса или остеомиелита;

·         3 – глубокий дефект, сопровождающийся абсцедированием и остеомиелитом;

·         4 – гангрена пальца или части стопы;

·         5 – гангрена всей стопы с распространением на голень.

Данная классификация широко используется всеми медицинскими специалистами, что помогает улучшить преемственность наблюдения за пациентами с проблемами  нижних конечностей на фоне СД и, следовательно, качество медицинской помощи этой категории лиц.

Пролежни

Основным методом диагностики пролежней является клиническое обследование. Следует знать области появления пролежней и стадии их развития,  чтобы своевременно принять меры по профилактике возможных осложнений.

В начале развития пролежня появляется локальная бледность, цианоз и отечность кожи. Больные жалуются на чувство онемения и незначительную болезненность. Позже наступает отслойка эпидермиса с образованием пузырей, заполненных мутным серозно-геморрагическим экссудатом, возникает некроз кожи и глубжележащих тканей. Инфицирование усугубляет тяжесть некротического поражения тканей.

Клинически пролежни протекают по типу сухого или влажного некроза. При развитии пролежня по типу сухого некроза рана выглядит как плотный некротический струп с более или менее отчетливой линией демаркации нежизнеспособных тканей. Ввиду слабого болевого синдрома и невыраженной интоксикации общее состояние больного существенно не страдает.

Более тяжелую клиническую картину наблюдают при развитии пролежней по типу влажного некроза. Зона глубокой необратимой ишемии тканей не имеет четкой границы, быстро прогрессирует, распространяясь не только на подкожную клетчатку, но и на фасции, мышцы, костные структуры. Окружающие ткани отечны, с покраснением или синюшны, резко болезненны при пальпации. Из-под некрозов обильно поступает гнойное отделяемое серого цвета с резким неприятным запахом. Отмечаются симптомы выраженной интоксикации с подъемом температуры тела до 38 – 39оС и выше, сопровождающейся ознобами, тахикардией, одышкой и гипотензией. Больной становится сонливым, апатичным, отказывается от еды, бредит. При лабораторных исследованиях определяют лейкоцитоз, повышение СОЭ, прогрессирующее снижение белка и уменьшение количества эритроцитов.

Очень важно распознать пролежень именно в I стадии, когда целостность кожи больного не нарушена и имеется возможность устранения повреждения простыми методами.

Осложнения пролежней:                                                   

·         контактный остеомиелит подлежащей кости;

·         гнойный артрит и тендинит;

·         арозивное кровотечение;

·         малигнизация;

·         флегмона;

·         сепсис.

Осложнения пролежней утяжеляют состояние больных, ухудшают прогноз заболевания, в своём большинстве представляя реальную угрозу для жизни пациента, становясь одной из основных причин гибели больных.

В заключении, можно кратко сформулировать основные признаки наиболее распространенных хронических ран.

·         Венозные трофические язвы:

•       перед появлением открытой язвы появляется припухлость кожи, отек;

•       кожа приобретает буровато-желтый оттенок;

•       часто образуется «застойная экзема», которая проявляется наличием участка зуда и воспаления;

•       человек ощущает застой в нижней конечности, как давление, которое усиливается к вечеру. Он чувствует облегчение, когда приподнимает ногу.

·         Диабетические язвы стоп:

•       при возникновении диабетической язвы наблюдается снижение чувствительности кожи на ногах (человек перестает ощущать давление, холод и тепло);

•       ноги начинают неметь, человеку становится трудно ходить пешком;

•       кожа на ногах становится тонкой, бледной и имеет голубоватый оттенок, ноги становятся холодными.

·         Пролежни:

•       в области кожи, которая постоянно подвергается воздействию давления, появляется покраснение. Даже после уменьшения давления в этом месте покраснение продолжает наблюдаться как минимум в течение 2 – 3 минут;

•       если кожа слегка травмирована, или видны волдыри, это является тревожным сигналом.

 

 

 

Заживление ран

Заживление  раны – естественный биологический процесс и защитный механизм, направленный на восстановление анатомической и функциональной целостности поврежденных тканей.

Классический процесс заживления включает в себя период остановки кровотечения (гемостаза), воспаления, образования новых тканей (пролиферации) и дальнейшую регуляцию их роста (реорганизация) посредством целой группы биологически активных веществ, так называемых цитокинов.  Таким образом, заживление острой раны при нормальном течении естественных восстановительных процессов начинается сразу же с момента повреждения и заканчивается восстановлением целостности ткани. 

а).  Фазы течения раневого процесса

Раневой процесс условно подразделяется на три отдельные фазы – воспаления (очищения раны), грануляции (образования новой сосудистой ткани), эпителизации и реорганизации рубца (образования эпидермиса). При этом, восстановительные процессы,  хотя и имеют строгую  последовательность, могут протекать одновременно и обычно накладываются по времени один на другой. Особенно это характерно для хронических ран, в которых вследствие нарушения  естественной биологической координации одновременно могут наблюдаться признаки сразу всех фаз раневого процесса.

 

Фаза воспаления в острой раненачинается немедленно после повреждения ткани. Характеризуется типичными сосудистыми реакциями в краях раны – сужением артериальных сосудов, сменяющейся через 10-15 минут их расширением, выходом форменных элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина и инфильтрацией окружающих тканей с отграничением зоны повреждения.  В результате травмы активизируется каскад реакций свертывающей системы крови и в результате деятельности тромбоцитов происходит образование тромбов, закрывающих дефекты поврежденных сосудов.

В течение нескольких часов после ранения белые клетки крови  - лейкоциты, моноциты и, далее, макрофаги, перемещаются в зону повреждения, разрушают бактерии и очищают рану от некротических тканей, инородных тел и погибших клеток. При нормальном заживлении процесс очищения раны обычно продолжается несколько дней, но при обильном загрязнении или хроническом течении заживления это время значительно удлиняется. Даже небольшое количество поврежденных, некротических или инфицированных  тканей ведет к постоянному и чрезмерному ответу активированных  лейкоцитов. Продукты жизнедеятельности лейкоцитов продолжают разрушать тканевой каркас (межклеточный матрикс).  Тем самым, поддерживается воспаление и задерживается заживление ран. Поэтому для ускорения заживления в эту фазу необходимо  проводить очищение раны от нежизнеспособных тканей (дебридмент).

Восстановительные процессы регенерации во время фазы грануляции начинаются с формирования фибриновой матрицы и специального структурного белка - фибронектина. Уже в течение первых 10 часов от момента повреждения начинается синтез другого особого структурного белка  - коллагена, который становится основой тканевого каркаса раны и в дальнейшем придает прочность образующемуся рубцу. К 3-му дню после повреждения появляются новые клетки, синтезирующие необходимые белки. Эти клетки, которые называются фибробласты, становятся основным типом клеток в эту фазу.

Цитокины, выделяемые макрофагами, одновременно стимулируют рост сети сосудов. Разрастание капилляров внутри ткани обеспечивает фибробласты кислородом и питательными веществами, что приводит к быстрому заполнению  раневого дефекта грануляционной тканью. При нормальном течении раневого процесса поверхность гранулирующих ран яркая, «сочная», при перевязках характерна высокая контактная кровоточивость и незначительная болезненность. Фаза грануляции в среднем продолжается 2-4 недели. Ее сроки зависят от величины раневого дефекта и вида поврежденных тканей.

Заключительная фаза заживления раны(фаза эпителизации)в зависимости от морфологии тканей, генетических особенностей пациента, его возраста, типа травмы и срока существования воспалительного процесса продолжается от нескольких недель до года. В течение месяца после эпителизации рана приобретает около 50% ее конечной прочности. При нормальном течении раневого процесса и заполнении раны сосудистой (грануляционной) тканью уменьшается капиллярная плотность и уменьшается число фибробластов. Рана теряет розовый цвет и становится прогрессивно бледной. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка - происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети.  В течение этой фазы рубец продолжает «созревать» и прочность рубцовой ткани возрастает.

В острых ранах эпителизация происходит от краев раны со скоростью 1-2 мм в сутки. Движение эпителиальных клеток через зону повреждения продолжается до тех пор, пока эпителиальные клетки не приходят в контакт с аналогичными клетками с другой стороны раны. Восстановление эпителия начинается уже через несколько часов с момента повреждения, а окончательная эпителизация первично ушитой раны наступает в течение 7-10 дней. Вновь развившиеся эпителиальные клетки непрочно присоединены к дерме, легко повреждаются при перевязке и требуют защиты.

Конечным результатом неосложненного процесса раневого заживления служит образование нежного рубца с небольшим фиброзом и возвращение практически к нормальной структуре ткани и функции органа. В течение трех месяцев рубец становится плоским, мягким и светлым. 

Бактерии, раневое отделяемое и омертвевшие ткани значительно задерживают эпителизацию. Отсроченная эпителизация приводит к более глубокому и длительному воспалительному процессу и тем самым способствует формированию грубого рубца.

 

б).   Факторы, влияющие на заживление ран

 

На заживление раны, помимо поврежденных тканей, уровня микробной обсемененности,  патогенности микроорганизмов и состояния кровоснабжения краев, в значительной степени отрицательно влияют как местные, так и общие факторы. В настоящее время их выявлено достаточно большое количество.  

 

Общие факторы:

·         возраст (> 65 лет);

·         основные и сопутствующие заболевания: болезни  сердечно-сосудистой системы, органические заболевания (печени, почек и др.), болезни крови (напр., анемия), нарушения свёртываемости крови, сосудистая патология;      

·         гормональные заболевания, аутоиммунные заболевания, дерматологическиеневрологические и психические болезни;

·         злокачественные опухоли;

·         болезни обмена веществ: сахарный диабет, гипербилирубинемия;

·         инфекционные заболевания: туберкулёз, сифилис, ВИЧ, сепсис;

·         системные заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса;

·         общие посттравматические и послеоперационные осложнения;

·         условия питания: недостаток белков, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов (например, железа, меди, цинка), кахексия, ожирение;

·         фармакологические средства: кортикостероиды, цитостатики, иммуносупрессоры,антикоагулянты, нестероидные антиревматические средства, антибиотики (тетрациклины), фибринолитики;

·         вредные привычки и хронические интоксикации: курение, наркотики

·         психосоциальное окружение.

 

Местные факторы:

·         окружающие рану условия: наличие отёка, струпа, некроза;

·         характеристика раны: разновидность (механизм возникновения, динамика во времени),  локализация, глубина и ширина, сопутствующие повреждения, степень загрязнения                 (наличие инородных тел, микробов), состояние раны (наличие отёка, налёта, некроза, влажная или сухая поверхность);

·         инфекции;

·         нарушения кровообращения и (или) иннервации;

·         сосудистая патология, нарушения обмена веществ, неврологические расстройства, последствия облучения;

·         послеоперационные расстройства и осложнения: серома, гематома, отёки, некротические процессы, проблемы со стороны шовного материала, напряжение шва, электрокоагуляция, послеоперационная раневая инфекция, расхождение или и разрыв раны, образование гипертрофического рубца и келоида;

·         неправильное лечение, нарушения в результате внешних воздействий: местных терапевтических средств, высушивания, сдавления, низкой температуры, недостаточного соблюдения покоя, воздействия различными предметами, дефицита кислорода, денервации, облучения (модифицировано  по  Винтер Г., Нуссер Б.).

 

Таким образом, в самом общем виде, заживление ран происходит значительно медленнее            у пациентов пожилого и старческого возраста, больных, страдающих сахарным диабетом, атеросклерозом сосудов нижних конечностей, хроническим алкоголизмом, наркоманией, почечной, печеночной и сердечной недостаточностью, а также у пациентов, длительно получающих лечение препаратами из группы антикоагулянтов, глюкокортикоидов или цитостатиков.

Также отрицательно на скорости заживления раны сказываются анемия, недостаточное питание, дефицит витаминов А и С, дефицит микроэлементов (цинка и железа).                                    Все вышеперечисленные нарушения должны быть обязательно устранены для успешного излечения раны.

 

в).  Типы заживления ран

 

В зависимости от сложившихся обстоятельств, сроков и качества первой помощи и проводимого в дальнейшем лечениябудущий сценарий заживления раны может существенно отличаться. Наилучшим с биологической точки зрения вариантом заживления является такой, при котором не образуется нагноения и межуточной ткани, а заживление происходит с образованием малозаметного эстетичного линейного рубца, не нарушающего функции тела.

Существует несколько типов заживления ран:

  • заживление первичным натяжением – заживление происходит без нагноения,                             с исходом в линейный рубец без образования видимой межуточной ткани. Для этого края раны сближают первичными швами как можно раньше после повреждения. Так заживает большинство операционных ран и незагрязненные резаные травматические раны с ровными жизнеспособными краями.
  • задержанное первичное заживление – происходит без нагноения при отсроченном закрытии раны швами. Первоначально умеренно инфицированную рану не ушивают и наблюдают в течение нескольких дней. После того как признаки инфицирования регрессируют, края раны сближают швами.
  • заживление вторичным натяжением – заживление происходит за счет заполнения раны грануляционной тканью с развитием грубого рубца. Вторичное натяжение свойственно гнойным ранам и ранам с обширным дефектом тканей, не допускающим первичного сопоставления стенок раны швами.
  • заживление под струпом – заживление без рубца. Протекает при поверхностных  повреждениях, ожогах и ссадинах без повреждения росткового слоя кожи. На поверхности раны из крови, лимфы и фибрина образуется плотная корочка – «струп»,  который  выполняет  роль  защитного биологического покрытия. После эпителизации раневой поверхности струп отторгается, не оставляя следов выраженной деформации кожи или слизистой оболочки.